Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Виброжилет

Виброжилет

Системы очистки дыхательных путей применяется с 1990-х годов в странах Европы и США при хронической бронхолегочной патологии. В этом обзоре мы представим основные модели, используемые больными МВ.

В России применение виброжилетов не носит широкого и системного характера из-за большой стоимости, отсутствия специалистов, настраивающих системы. Так же виброжилеты не входят в перечень товаров и услуг для детей-инвалидов, расходы на которые могут быть возмещены из средств материнского капитала. Несмотря на это, такие приборы используются пациентами МВ в России и опыт их применения есть. В этом обзоре мы приведем выдержки из исследования НИИ пульмонологии ФМБА России на тему “Применение высокочастотной осцилляции грудной клетки”.

Чтобы смотреть видео ролик с субтитрами на русском языке – включите CC, затем перейдите в настройки (Settings/Subtitles/CC и перейдите по ссылке вправо auto-generated, выберете функцию Auto-translate и из выпадающего списка выберите язык Russian)
Благодаря высокочастотной технологии колебаний грудной клетки система очистки дыхательных путей Vest® удаляет слизь из стенок бронхов и мобилизует выделения и слизь из более мелких в более крупные дыхательные пути, где она может быть очищена кашлем или высасыванием.

Одним из распространенных является специальный аппарат “The Vest Airway Clearance System” производства компании Hill-Rom, Inc., США.
Аппарат Vest (очень распространена модель Vest-105) состоит из надувного жилета и устройства принудительной вентиляции грудной клетки – генератора пневмоимпульсов, который надувает жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется, а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства.  Сеансы длятся от 20 до 30 минут.

В последнее время широко в лечении применяется протокол Миннесоты. При терапии изменяются настройки частоты генерации импульсов и сила удара в каждом 5-минутном цикле. После каждого цикла – откашливание или упражнения от кашля. Предлагаемые частоты следующие: 8, 9, 10 при давлении 10; и 18, 19, 20 при давлении 6-8. Если эти частоты не могут быть допущены, начните с частот 8, 9, 10, 11, 12, 13. Отрегулируйте настройку давления на максимально комфортную настройку. Попытайтесь достичь настройки давления не менее 6. Выберите самую оптимальную настройку, которая будет комфорта для вашего ребенка. Каждый сеанс терапии длится от 15 до 30 минут с использованием до 6 настроек частоты в течение 5 минут на каждой частоте. Рекомендуется ингалироваться с надетым жилетом, чтобы в дыхательных путях было достаточно влаги.
https://www.cincinnatichildrens.org/health/v/minnesota-protocol

Виброжилет
Vest терапия, чтобы помочь ослабить секрецию легких и улучшить очистку дыхательных путей

Также существуют специальные аппараты inCourage ® , Smart Vest ® и AffloVest ®. Все эти устройства достаточно дороги, в США и Европе они покрываются страховками, в России – пока приобретаются родителями за свой счет или за счет благотворительных фондов.

Виброжилет

Система inCourage предлагает активную осцилляцию, которая использует более низкое, эффективное рабочее давление – позволяя грудной клетке легко расширяться для глубокого, комфортного дыхания во время терапии. Можно ознакомиться с клиническими исследованиями, доказывающими положительное влияние на показатели функции легких, измерения спирометрии и др.
https://www.respirtech.com/evidence-experience-with-airway-clearance-therapy/

Система SmartVest придумана и разработана для того, чтобы сделать терапию более легкой и комфортной. Он легкий (менее 16 фунтов), очень тихий, обеспечивает более высокий процент декомпрессии, чем другие устройства, что позволяет пользователям легче дышать во время жилетной терапии и получать более комфортное лечение.

Педиатрический пользователь SmartVest играет в видеоигры, поскольку он использует свою систему очистки дыхательных путей SmartVest.

AffloVest – это первый высокочастотный терапевтический жилет с батарейным питанием (HFCWO). Без громоздких шлангов или генераторов AffloVest спроектирован так, чтобы стимулировать соблюдение требований, позволяя пациентам улучшить качество жизни при полной мобильности во время лечения.

AffloVest HFCWO therapy

AffloVest имеет восемь колеблющихся двигателей, создающих восемь отдельных форм давления, которые близко имитируют ручной CPT, обеспечивая разрушение слизи в легких и мобилизацию выделений, помогая организму избавляться от них. Эти отдельные двигатели позволяют AffloVest воздействовать на различные области легких. Анатомически воздействует на все 5 долей легких, как спереди, так и сзади. Можно ознакомиться с клиническими исследованиями, доказывающими положительное влияние на показатели функции легких, измерения спирометрии и др.
https://www.afflovest.com/resource-center/clinical-papers/

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ОСЦИЛЛЯЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Н.Н. МЕЩЕРЯКОВА, к.м.н., Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России, Москва, 2015, https://cyberleninka.ru/

Одной из основных проблем больных с дыхательной недостаточностью (ДН) является эффективная работа важнейшего защитного механизма дыхательной системы мукоцилиарного клиренса (МЦК). МЦК связан с движением реснитчатого эпителия и покрывающего его слоя слизи. Задача защитной функции МЦК за счет колебательных движений ресничек заключается в удалении пылевых частиц и патологических микроорганизмов.
Для функции легких наиболее важна способность мукоцилиарного аппарата транспортировать бронхиальный секрет в центральные воздушные пути, из которых происходит откашливание. Транспорт мокроты в бронхах зависит от нескольких факторов, включающих поток воздуха по воздушным путям, функцию реснитчатого эпителия и вязкость секрета. Изменение МЦК – одна из причин обострений больных, страдающих заболеваниями легких. Кроме МЦК, для работы респираторной системы большое значение имеет мышечная система легких, и в первую очередь важнейшая мышца вдоха – диафрагма. В отличие от скелетной мускулатуры конечностей диафрагма развивает пиковую величину силы приблизительно при 130% ее длины в состоянии покоя. Снижение напряжения мышцы при меньшей ее длине, т. е. при увеличении объема легких в покое, приобретает важное клиническое значение. При заболеваниях, приводящих к дыхательной недостаточности и эмфизематозным изменениям, гиперинфляция легких приводит к уплощению диафрагмы. Такая диафрагма имеет меньшую длину и поэтому развивает меньшую силу. Она работает в невыгодных с точки зрения механики условиях. По мере уплощения диафрагмы радиус ее кривизны увеличивается и генерируемое давление понижается. Это явление вместе с укорочением мышцы обусловливает снижение силы диафрагмы при гиперинфляции у больных с дыхательной недостаточностью. Сокращение инспираторных мышц создает градиент давления между атмосферой и альвеолами, в результате чего возникает поток воздуха. Давление, создаваемое дыхательными мышцами для преодоления статической эластической отдачи легких и грудной стенки при различных объемах легких, будет влиять на такие показатели легочной функции, как общая емкость легких (ОЕЛ) и остаточный объем (ООЛ), в свою очередь отвечающих за гиперинфляцию. Снижение силы и выносливости дыхательной мускулатуры приводит к ухудшению функционального состояния дыхательной системы. Поэтому механическое влияние на эластическую отдачу дыхательной системы у больных с ДН будет воздействовать на функцию легких.

Кроме МЦК, для работы респираторной системы большое значение имеет мышечная система легких, и в первую очередь важнейшая мышца вдоха – диафрагма

Высокочастотная осцилляция грудной клетки – это механическое воздействие высокочастотной вибрацией и компрессией на грудную клетку, которое может влиять как на пассаж мокроты по бронхам, так и на легочные объемы. Созданы аппараты, воздействующие на грудную клетку методом высокочастотной вибрации и компрессии. Благодаря вибрационному и компрессионному воздействию положительным давлением аппарат способствует отхождению мокроты и улучшению функциональных и объемных показателей легких. В нескольких международных исследованиях были получены положительные результаты по воздействию аппарата на дренажную функцию легких за счет улучшения МЦК и функциональные изменения в легких у больных с ДН. Одно из последних исследований по эффективности применения вибрационно-компрессионной терапии у пациентов с ДН было проведено в Италии Antonello Nicoloni с соавт.. В исследовании участвовало 37 пациентов с бронхообструктивным синдромом, страдающих ДН, за исключением пациентов с муковисцидозом. Все пациенты рандомизационно были поделены на 3 группы: первая группа получала стандартную медикаментозную терапию + терапию при помощи аппарата высокочастотной осцилляции с частотой 13–15 Гц, компрессией 2–5 Бар по 30 мин 2 раза в день. Вторая группа получала методы физиотерапии, включающие тренировку при помощи тренажеров с положительным давлением, направленных на экспираторные мышцы, пастуральный дренаж, методы перкуссии по 45 мин 2 раза день. Третья группа получала медикаментозную терапию согласно стандартам. В результате исследования обе группы, получающие терапию при помощи аппарата высокочастотной осцилляции и методы физиотерапии, получили достоверное улучшение показателей по сравнению с группой медикаментозной терапии. Использование методов грудной клетки достоверно снизило титры С-реактивного белка (p < 0,019) по сравнению с группой, получающей методы физиотерапии. Показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ, p < 0,006) и объем форсированного вдоха за первую секунду (ОФВ1, p < 0,001) в группе с терапией аппаратом высокочастотной осцилляции улучшились по сравнению с физиотерапией. Уменьшение уровня одышки достоверно в двух группах не получено.

Кроме улучшения мукоцилиарного клиренса, важным элементом воздействия аппарата высокочастотной осцилляции является вибрационное воздействие на мышцы. Вибрация всего тела является относительно новой мышечной стимуляцией. В результате вибрации происходит рефлекторное сокращение мышц, что стимулирует их работу. В своем исследовании Rainer Gloeck с соавт. показали влияние вибрационной терапии на улучшение толерантности к физической нагрузке у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В качестве вибрационной терапии использовали вибрационную платформу (вибрация составляла 24–26 Гц, время процедуры по 3 мин 3 раза в сутки). Пациенты с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой стадией (ХОБЛ 3–4 ст.) в течение 3 нед. получали курс вибрационной терапии. В результате исследования было полученное достоверное улучшение показателей теста 6-минутной ходьбы (6МТ) на 64,0 ± 59,0 м. В контрольной группе, находящейся на стандартной терапии, улучшение показателей 6МТ составило 37,0 ± 52,0 м, различия между двумя группами составило 27 м (p < 0,046). Помимо теста 6МТ, был проведен тест на скорость движения «сесть — встать», где в группе с вибрационной терапией уменьшение времени составило -4 ± 4,8 с, в группе контроля -2 ± 3,1 с; различие между двумя группами составило 1,9 с (p < 0,067). В данном исследовании было показано влияние вибрации на толерантность к физической нагрузке у больных с ХОБЛ тяжелой степени, где данные показатели чрезвычайно важны. Однако, можно ли использовать вибрационную осцилляцию грудной клетки в качестве стимулятора работы дыхательных мышц, вопрос остается открытым.

Высокочастотная осцилляция грудной клетки – это механическое воздействие высокочастотной вибрацией и компрессией на грудную клетку, которое может влиять как на пассаж мокроты по бронхам, так и на легочные объемы

В НИИ пульмонологии проводили ряд исследований по влиянию высокочастотной осцилляции грудной клетки у пациентов с ДН при помощи аппарата высокочастотной осцилляции на изменение функциональных показателей легких, одышки и качества жизни. В одном из исследований участвовали пациенты с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени (GOLD-2006) или ХОБЛ стадии С и Д. Первая группа состояла из 11 пациентов ХОБЛ (средний возраст 66,2 ± 7,0 года), 2-я группа сравнения состояла из 12 пациентов ХОБЛ (средний возраст 60,4 ± 8,6 года). В течение всего периода наблюдения пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с клинической ситуацией (ингаляционные β2-агонисты, ингаляционные бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды, муколитики, антибиотики при инфекциях нижних дыхательных путей). Пациенты, входящие в группу 1, получали также курс вибрационно-компрессионной терапии, осуществляемой при помощи аппарата высокочастотной осцилляции. Обычно целью применения высокочастотной осцилляции грудной клетки является улучшение МЦК, поэтому в режимах аппарата используют высокую частоту и низкую компрессию, но нам было интересно воздействие на пациента и частоты вибрации и компрессии. Использование высокой частоты вибрации и компрессии одновременно пациентами ХОБЛ некомфортно переносится, поэтому мы использовали средние показатели частоты вибрации 8–9 Гц и компрессии 5–6 Бар, время терапии составило 15–20 мин. Число сеансов было 7 и 14, однако лучшие показатели были получены при 14 сеансах, поэтому именно эти данные мы приводим ниже. В исследовании функции внешнего дыхания использовали спирометрию, бодиплетизмографию, проводимую по стандартной методике на аппарате MasterScreen-Body (Erich Jaeger GmbH, Германия) в соответствии с объединенными рекомендациями Американского торакального и Европейского респираторного обществ.

Кроме улучшения мукоцилиарного клиренса, важным элементом воздействия аппарата высокочастотной осцилляции является вибрационное воздействие на мышцы

Качество жизни (КЖ) оценивалось по общему вопроснику MOS SF-36 (краткий вопросник оценки статуса здоровья [The MOS 36-item Short-Form Health Survey], автор J. Ware с соавт., 1992). Одышка оценивалась по модифицированной шкале MRC (Medical research Council Scale). В результате исследования были получены достоверные данные по улучшению функции легких в группе получавших терапию с помощью аппарата высокочастотной осцил ляции. Такие показатели функции легких, как ОФВ₁, увеличились с 51,1 ± 23,8 до 56,8 ± 28,5% долж. (p < 0,01), ФЖЕЛ – с 74,0 ± 25,8 до 79,0 ± 27,1% долж. (p < 0,01), ОФВ₁/ФЖЕЛ – с 45,2 ± 17,4 до 46,6 ± 17,1 (p < 0,01), ПСВ – с 52,4 ± 20,4 до 58,6 ± 23,7% долж. (p < 0,001). Но самое главное, мы получили уменьшение показателей, свидетельствующих о гиперинфляции: ООЛ – с 191,7 до 181,7% долж. (p < 0,01) и ООЛ/ОЕЛ – с 112,5 до 107,3 (p < 0,05). Во 2-й группе достоверно повысился только параметр ФЖЕЛ – с 70,2 до 73,2% долж. (p < 0,01). Одышка по шкале MRC в 1-й группе достоверно уменьшилась с 3,7 ± 1,5 до 2,9 ± 0,8 балла (p < 0,01), в группе сравнения одышка снизилась с 4,3 ± 1,0 до 4,0 ± 1,6 балла.

Исследование показало, что применение методов высокочастотной осцилляции грудной клетки улучшает функциональные показатели легких и уменьшает гиперинфляцию, влияет на КЖ, особенно на критерии, отвечающие за физическую активность пациентов

В 1-й группе, где применялся аппарат высокочастотной осцилляции, наилучшие показатели касаются таких критериев КЖ, как ФА, улучшившаяся с 22,7 ± 21,5 до 35,9 ± 23,8 (p < 0,001), РФ – с 2,27 ± 4,1 до 32,7 ± 30,4 (p < 0,05), РЭ – с 0 ± 0,2 до 27,5 ± 13,8 (p < 0,01), СС – с 29,5 ± 18,7 до 38,6 ± 17,2 (p < 0,05). Такие критерии КЖ, как Б, ЖС, ОЗ, ПЗ, тоже достоверно улучшились. В группе 2, где получали только традиционную медикаментозную терапию, достоверно улучшились такие критерии КЖ, как ФА, РФ, ОЗ, РЭ, СС, но эти показатели были меньше, чем в группе 1. Данное исследование показало, что применение методов высокочастотной осцилляции грудной клетки улучшает функциональные показатели легких и уменьшает гиперинфляцию, влияет на КЖ, особенно на критерии, отвечающие за физическую активность пациентов, а значит, может быть использовано не только для улучшения МЦК, но и в качестве тренировочного воздействия на дыхательные мышцы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование высокочастотной осцилляции грудной клетки как метода вибрационно-компрессионной терапии известно давно и использовалось в первую очередь у больных с муковисцидозом. Применение данной терапии в последние годы у пациентов с другой легочной патологией, приводящей к ДН, позволило взглянуть на аспекты высокочастотной осцилляции грудной клетки с разных сторон. Данная терапия может не только влиять на улучшение МЦК, но и уменьшать гиперинфляцию легких, а также воздействовать на улучшение работы дыхательной мускулатуры. Высокочастотная осцилляция грудной клетки является методом, простым в применении, хорошо переносится пациентами и может быть использована как один из компонентов легочной реабилитации.

Молли Пэм, студентка Стэнфордского университета, живущая с муковисцидозом и постепенно переходящая от посещения детского врача в детской больнице Packard к регулярному лечению у специалиста по МВ в Центре муковисцидоза у взрослых при Стэнфордском медицинском учреждении
CYSTIC FIBROSIS THERAPY MULTITASKING
Our Happy Homeschool – Cystic Fibrosis Treatment
0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля