Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Синдром псевдо-Бартера

Представлено тяжелое осложнение муковисцидоза синдром псевдо-Бартера, которое развилось у больных в экстремальных погодных условиях при несоблюдении рекомендаций по дополнительному обеспечению солями натрия и хлора и коррекции водной нагрузки. 

КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-diagnostiki-i-terapii-sindroma-psevdo-bartera-u-detey-bolnyh-mukovistsidozom

При муковисцидозе имеются изменения в секрете потовых желез — высокое со- держание натрия, хлора и кальция. Эти нарушения состава пота у больных выявляются с самого рождения и сохраняются в течение всей жизни, независимо от степени выраженности заболевания. В сыворотке крови обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия наряду с увеличением содержания γ-фракций, нередко наблюдается гиперхолестеринемия, гипокальциемия, гипонатриемия. Мутация гена муковисцидоза CFTR в гомозиготном состоянии приводит к нарушению синтеза белка, формирующе- го хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, через который происходит пассивный транспорт ионов хлора. При этом имеет место дефект цАМФ- зависимой секреции хлора и избыточное всасывание натрия, что способствует пассивному поглощению воды. В патогенезе расстройств электролитного обмена при муковисцидозе установлена роль фактора, тормозящего реабсорбцию ионов натрия и хлора в результате изменения заряда стенки выводного протока, выявлена функциональная недостаточность клеточной мембраны, связанная с нарушением кальциевого обмена. Избыточное содержание кальция в секрете приводит к повышению проницаемости клеточных мембран и последующей повышенной потере воды и натрия. Гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией приводит к вторичному метаболическому алкалозу. Повышенное выделение солей с потом — важное клиническое проявление заболевания. Большая потеря солей через кожные покровы у детей с муковисцидозом может приводить к истощению запасов натрия и хлора, хронической гипоэлектролитемии и метаболическому алкалозу. Хроническая потеря солей с по- том, которая может возрастать из-за повышенного потоотделения в жаркое время года, усугубляется потерей электролитов при рвоте, диарее, недостаточном поступлении солей с пищей. При этом у больных муковисцидозом может развиться жизнеугрожающее осложнение муковисцидоза — синдром псевдо Бартера.

Впервые F. Bartter и соавт. описали синдром гипокалиемии с метаболическим алкалозом в 1962 г. Классический синдром Бартера характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом, выраженными электролитными нарушениями (ги- покалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, нормо- или гипокальциемия), метаболическим алкалозом. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. В патогенезе синдрома Бартера имеют значение гиперплазия юкстагломерулярных клеток, гиперпродукция ренина, гиперангиотензиногенемия, гиперальдостеронизм. Альдостерон стимулирует секрецию водородных ионов и калия в почечных канальцах. При дефиците калия повышаются секреция водородных ионов и реабсорбция бикарбонатов в канальцах. Возникает метаболический алкалоз. Исследованиями последних лет установлена ведущая роль нарушения транспорта хлоридов в толстой восходящей части петли Генле. Предполагают, что простагландины Е2 угнетают активный транспорт хлоридов через толстую часть восходящего колена петли Генле в мозговом веществе почки. Длительный дефицит калия вызывает нарушение концентрационной функции почек с развитием калийурии и кальцийурии. Клиническую картину истинного синдрома Бартера определяют признаки выраженной гипокалиемии, резистентной к введению экзогенного калия, что проявляется поражением скелетных мышц (мышечная слабость, вялый псевдопаралич), гладкой мускулатуры (уменьшение двигательной активности желудка и тонкой кишки, паралитический илеус), сердечной мышцы (уплощение и инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, появление зубца U, удлинение интервала Q — T и атриовентрикулярная блокада на ЭКГ), нервов с развитием парестезий и ригидности конечностей. Классический синдром Бартера проявляется в раннем детском возрасте задержкой роста и развития. Отмечается полиурия, полидипсия, рвота, запор, тенденция к дегидратации. Развивается характерный признак — гипокалиемический метаболический алкалоз.

Основная задача лечения заключается в немедленном, начиная с рождения ребенка, проведении интенсивной заместительной терапии, восполняющей потери организмом жидкости и электролитов. Это требует инфузии больших объемов солевых растворов для предупреждения потери массы тела, дегидратации и поддержания плазменного уровня натрия и хлора в пределах физиологических значений. К синдрому псевдо-Бартера следует отнести со- стояния, характеризующиеся чертами, сходными с синдромом Бартера, главная из которых — гипокалиемический метаболический алкалоз. При муковисцидозе данное состояние может сформироваться в связи с патогенетически обусловленными электролитными нарушениями. При этом патологии со стороны почечных канальцев, что обязательно сопровождает синдром Бартера, не выявляется.

В течение 2 мес экстремально жаркого лета 2010 г. в Воронежском центре муковисцидоза впервые было зарегистрировано развитие синдрома псевдо-Бартера у 7 больных муковисцидозом в возрасте от 1,5 о 13 лет, страдавших тяжелой смешанной формой заболевания. Все пациенты были гомозиготами/компаунд-гетерозиготами по ΔF508 мутации. Начальные симптомы синдрома характеризовались появлением жалоб на многократную рвоту, резкую мышечную слабость, анорексию, снижение диуреза. Формировались признаки выраженного эксикоза, потеря массы тела в течение 2–3 сут достигала 5–10%. Токсикоз с дегидратацией не сопровождался повышением температуры; обострения бронхолегочного процесса и/или усиления синдрома мальабсорбции не наблюдалось, диареи не было ни в одном случае, отмечалась задержка стула. Следует подчеркнуть, что данное осложнение имело место у пациентов, не соблюдавших рекомендации по дополнительному обеспечению солями натрия и хлора и коррекции водной нагрузки. Несмотря на известный основной диагноз, трактовка клинического состояния у наших пациентов вызывала большие диагностические трудности — первоначально у всех детей амбулаторно был диагностирован острый гастроэнтерит с синдромом ацетонемической рвоты. Назначение традиционной терапии не приводило к улучшению состояния боль- ных; в стационар дети поступали в тяжелом состоянии с явлениями эксикоза 2—3-й степени и эпизода- ми потери сознания в 2 случаях. Оценка объективного и лабораторного статуса позволила в течение первых часов госпитализации установить правильный диагноз: муковисцидоз, синдром псевдо-Бартера. Была назначена адекватная терапия, и уже в течение суток достигнута существенная по- ложительная динамика в виде ликвидации синдрома рвоты, нормализации самочувствия, аппетита, восстановления адекватного диуреза, улучшения лабораторных параметров кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови. Все пациенты были обследованы по стандарту диагностической помощи больным муковисцидозом, включая мониторинг кислотно-оснóвного состояния и электролитов крови. Лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, проводилось согласно стандарту медицинской помощи детям с муковисцидозом в стационаре и во всех случаях завершилось полной коррекцией клинических и лабораторных симптомов синдрома. Лечение включало введение растворов электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, применение дорназы альфа, беродуала, ацетилцистеина (АЦЦ), креона, урсофалька. При тяжелой гипокалиемии (ниже 2 мэкв/л) калий вводили внутривенно в виде хлорида 4 мэкв/кг в сутки в течение первых суток. В терапии синдрома псевдо-Бартера при муковисцидозе использовали дополнительное введение натрия и хлора с учетом рекомендаций по минимальной суточной потребности в электролитах у детей старше 1 года: натрий — 225–500мг, хлор — 350–750 мг, калий — 1000–2000мг. В каждом случае подбор дозы был строго индивидуален после определения показателей электролитов в сыворотке крови. Дополнительно назначали кальций — не менее 400–800мг/сут детям и 800–1200мг/сут подросткам. Последующая терапия зависела от результатов лабораторного исследования и диуреза, но обязательно включала спиронолактон и препараты калия. Лечение проводилось в течение 7–14 дней. Во всех случаях удалось улучшить состояние больных на 2—3-и сутки госпитализации и в дальнейшем выписать домой с рекомендациями: на фоне базисной терапии муковисцидоза использовать дополнительное обеспечение препаратами калия из расчета 2 ммоль на 1кг массы тела в сутки с обязательным контролем электролитов, кислотно- основного состояния еженедельно в течение месяца и в дальнейшем каждые 3 мес.

Следует учитывать возможность развития тяжелых редких осложнений муковисцидоза, включая синдром псевдо-Бартера. Должна проводиться профилактика данного тяжелого осложнения в экстремальных погодных условиях. Больным необходимо рекомендовать индивидуальную коррекцию водно- солевой нагрузки и осуществлять регулярный (еженедельный) мониторинг клинического состояния, электролитов крови и кислотно-оснóвного состояния. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволят избежать тяжелых, возможно, фатальных последствий.

0

Автор публикации

не в сети 4 недели

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля