Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Растительные иммуномодуляторы в лечении муковисцидоза

Клиническая статья

Исследования проведены на единичных случаях – уровень доказанности 4.
Автор Дмитриева Е.Г. 22.10.2013 г.
Отделение фитотерапии, клиника Тейда, г.Иваново

Введение
Муковисцидоз (MB), или кистозный фиброз поджелудочной железы, относят к наиболее распространенным генетически детерминированным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующимся поражением экзокринных слизеобразующих желез (потовые, слезные, слюнные, железы дыхательной системы и пищеварительного тракта). Фенотипические особенности МВ. Показано, что для родителей больных MB – гетерозиготных носителей патологического гена – характерна высокая частота встречаемости заболеваний дыхательной (25%) и пищеварительной (42%) систем [1].
Подверженность респираторной патологии выше у матерей больных детей при наличии мутации F508 и при гаплотипе HLA A1В40.  У всех пациентов с выявленными фиброзными изменениями [2] имеет место синегнойная инфекция. 

Диагностика инфекции по запаху:
Медовый запах – не обольщайтесь, этот запах известен больше хирургам, так пахнет синегнойная палочка (P. aeruginosa). 
Запах мокроты, как подгоревшего мяса – так пахнет клебсиелла, которая вызывает тяжелую пневмонию и часты осложнениям после нее. 
Зловонный запах мокроты – долгое ее застаивание в легких при бронхоэктазах, когда бронхи расширены и их стенки изменены, это бывает при врожденной патологии при муковисцидозе, после тяжелых ОРЗ и пневмоний. 

Примечание:
Лучше всего для лечения сочетание – препаратов фармако – и фитотерапии. Эффективность такого лечения составляет – 98%. CАНГВИРИТРИН подавляет рост и развитие широкого спектра микроорганизмов, включая клинические штаммы, обладающие высокой степенью лекарственной резистентности, в том числе: бактерии рода Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Pyocioneus, Shigella, Escherichia, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, патогенных простейших рода Trichomonas и Entamoeba, а также патогенных грибов рода Candida, Trichophyton, Microsporum и ряда других, в том числе возбудителей глубоких микозов (Nocardia, Cryptococcus, Actinomyces). Длительные пассажи микроорганизмов в присутствии CАНГВИРИТРИНА не приводят к развитию лекарственной устойчивости к препарату [3]. 

Механизм действия сангвиритрина: подавляет бактериальную нуклеазу.  Препарат эффективен после 5-дневного курса приема, бактерионосительство прекращается. Можно назначать при дисбиозе кишечника, вызванного клебсиеллой, кандидой, сальмонеллой и шигеллой. Назначать можно детям от 1 года – 1 таблетку в сутки строго после еды.
Противопоказания: ИБС, гиперкинезы, эпилепсия, бронхиальная астма (относительное противопоказание).

Роль грибковой инфекции, в первую очередь Aspergillus fumigatus, в развитии воспаления при МВ является дискутабельной, но не исключается, поэтому сангвиритрин здесь кстати. Микроскопические проявления бронхо-легочного аспергиллеза напоминают изменения при астме, поэтому можно использование препаратов, для лечения бронхиальной астмы. Могут наблюдаться бронхоэктазы, бронхоцентрические гранулемы или эозинофильная пневмония. Для профилактики этих изменений автором статьи найден препарат, которые и лечит, и профилактирует одновременно, нивелируют побочное действие антибиотиков, и еще один его плюс – не изменяет резистентность к различным препаратам этиотропной терапии (антибиотики) и на сам сангвиритрин не развивается резистентности к вышеназванным бактериям. А также фитопрепарат – абисил, который можно применять для профилактики и при лечении бронхоэктазов [4].

Патогенез легочной патологии при МВ.
Инфекционный процесс при МВ не связан с первичным повреждением клеточной и гуморальной защитных систем и имеет ряд особенностей, в т. ч. эндобронхиальное распространение и характерную бактериальную флору: наиболее частые возбудители при МВ – Staphilococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. В последнее 10-летие большое внимание уделяется Bukholderia cepacia. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae – последние 2 возбудителя выделяются преимущественно у детей до 9 лет.  Это, в свою очередь, приводит к хронизации бактериальной инфекции, таким образом, замыкается «порочный круг» [5]. 

Чтобы его разорвать сейчас имеются иммуномодуляторы – деринат – вытяжка из молок рыб [6]. 5 уколов по 5 мл каждый день уничтожают золотистый стафилококк достоверно и полностью (примечание автора). Антибиотики, если и имеется к ним чувствительность, то только приоставливают его рост, поэтому антибиотики назначать при данном виде инфицирования нет смысла (примечание автора). Иначе, будет рецидив инфекции. При сочетанной терапии вместе с сангвиритрином или абисилом можно применять (p<0,1). Показано, что нейтрофильная эластаза снижает частоту биения ресничек, усугубляя нарушение мукоцилиарного клиренса при МВ [7], что оправдано назначением витаминов-антиоксидантов в виде таргетной терапии (ингаляции с витамином А природным (масло облепихи) – метод фитофизиотерапии). 

Другие протеиназы могут играть роль в деструкции легочной ткани при МВ, среди них – алкалиновая протеиназа и эластаза Ps. aeruginosa, интерстициальная коллагеназа, макрофагальные и нейтрофильные металлопротеиназы. При нарушении баланса между протеазами и их ингибиторами повышение первых может приводить к повреждению эпителиальных клеток путем разрушения фибронектина или ресничек, что способствует адгезии Ps. aeruginosa. Перстенция Ps. aeruginosa у больных МВ приводит к выработке большого числа специфических антител, в результате связывания которых с антигеном образуются иммунные комплексы [8]. Их можно выявить в мокроте, бронхиальном секрете, сыворотке больных МВ.

Иммунные комплексы играют важную роль в иммунопатологии МВ, а их титры коррелируют с тяжестью течения заболевания. Препарат сангвиритрин обладает иммуномодулирующим действием, увеличивая достоверно общие Т-лимфоциты, Т-хелперы, и уменьшая ЦИК. Сангвиритрин способен сделать иммунограмму практически идеальной, достоверно снижает титры Yg M, G, E (p< 0,01). Абисил также обладает иммуномодулирующим действием.

Первичным патофизиологическим последствием дефекта гена МВ является нарушение функции слизистых бронхиальных желез дыхательных путей, ведущее к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета. Клетки бронхо-легочного эпителия больных МВ в повышенных количествах экспрессируют межклеточные адгезионные молекулы-1 (ICAM-1) и освобождают основной хемоаттрактант для нейтрофилов – IL-8 [9].

Для этого нужна разработка препаратов – ингибиторов адгезии, над которыми сейчас работает автор. В настоящее время проводится интенсивное изучение роли тучных клеток больных МВ в запуске воспаления, поскольку трансмембранный регуляторный белок МВ (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), представляющий собой цАМФ-зависимый хлоридный канал, присутствует не только в эпителиальных, но также и в тучных клетках больных МВ [10]. Это требует назначения антигистаминовой диеты, состоящей из простых продуктов (примечание автора). Это такие продукты, как: Чёрная смородина, плоды киви, вишня и плоды шиповника.

Кверцетин предохраняет белые кровяные клетки от реакции на излишек гистамина, а также обладает сильным противовоспалительным действием. Много кверцетина содержат водоросли: сине-зеленые (спирулина), бурые (алария), зеленая магма.

Корневище имбиря, ещё одного природного противогистаминного средства, можно принимать как в сыром, так жареном виде. Такие витамины группы В, как биотин, холин и инозитол, поддерживают печень, которая обезвреживает гистамин, циркулирующий в крови. Этими витаминами богаты гречиха, коричневый рис, телячья печень, курятина, яйца, чечевица, овес и семечки подсолнуха.

Незаменимая кислота метионин необходима для поддержания детоксикационной функции печени. Много метионина содержится в яйцах, рыбе, мясе и птице. Силимарин также поддерживает функцию печени. Им богат морской чертополох. 

Клиническая картина муковисцидоза полиморфна и складывается из симптомов поражения различных органов и систем, выраженных в неодинаковой степени. В подавляющем большинстве случаев практикующему врачу приходится иметь дело со смешанной формой, складывающейся из симптомов поражения дыхательной и пищеварительной систем. После рождения масса тела больных снижается ниже нормы с некоторым подъемом в среднем школьном возрасте. Развитие дистрофии у пациентов напрямую связано с нарушением деятельности системы пищеварения, при этом характерным является то, что гипотрофия развивается на фоне нормального или даже повышенного аппетита [11], что требует изменения диеты и включение в нее – фруктов и овощей (салаты до еды), как активаторов работы раncreas, растительных белков (примечание автора).  

Результаты лечения
В 1 группу было взяты дети от 8 до 18 лет 10 человек с клиническим носительством золотистого стафилококка, больные муковисцидозом. 2 группа – при сочетании золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Третья группа – была контрольной, их лечили общепринятыми методами (антибиотикотерапия – антибиотики широкого спектра действия).

Контрольные группы и после лечения остались носителями инфекции, в некоторых случаях концентрация S. aureus уменьшилась. Исследовательские группы были все полностью вылечены (бактериологические анализы с контролем и иммунограммы в динамике). Обработка шла статистическо-корреляционным методом, доказавшим, что коэффициент достоверности выборки ниже p<0,01.

Это лечение облегчает течение самого муковисцидоза и может считаться патогенетическим. У больных муковисцидозом отмечается значительная частота хронических поражений ЛОР – органов – у 67,3%. Симптоматика респираторного синдрома при муковисцидозе (упорный кашель, выделение густой мокроты, симптомы интоксикации) «перекрывает» клинику синуита. Полипоз носа можно считать следствием хронического воспаления на почве изменения мукоцилиарного аппарата. Гаймориты могут встречаться довольно часто [12], поэтому сангвиритрин – р-р для наружного применения кстати для промывания гайморовых пазух с помощью синус-катетеров у ЛОР – врача на амбулаторном приеме и домашнее употребление р-ров сангвиритрина (делать нужно разведения в зависимости от возраста).

Хорошо зарекомендовал себя и препарат – абисил. Наиболее постоянный симптом муковисцидоза – кашель, который может сохраняться на фоне удовлетворительного самочувствия и при отсутствии признаков респираторной инфекции. Обычно кашель сухой или мучительный, с трудно отделяемой мокротой. При сильном кашле закапать из пипетки на корень языка 3-5 капель Абисила – 2-3 раза в день (после еды). Возможно применение ингаляций с «Абисилом» (на 500 мл горячей воды 8-10 капель препарата), при вдыхании его прямо из флакона или при нанесении на ватный тампон или на бумажную салфетку.

При муковисцидозе постоянно или часто выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких, даже вне обострения бронхо-легочного процесса, что требует быстрейшего внедрения ингибиторов адгезии в клиническую практику МВ (разработки автора). У части больных нарушения дефекации приводят к таким осложнениям, как анальные трещины и выпадение прямой кишки [13]. Препарат абисил можно применять при этих видах осложнений.

Энзимотерапия.
Вместо креона [14] можно назначать трутневый расплод – лиофилизированный апиларнил, выпускают в форме драже. Подбор адекватной дозы природных ферментов приводит к постепенному исчезновению кишечной формы МВ. Кстати, сангвиритрин в таблетках убирает и дисбиозы кишечника. 

Лечение МВ:
Базовая терапия муковисцизода включает в себя антибиотики для борьбы с легочной инфекцией, муколитики, разжижающие мокроту, энзимы для нормализации пищеварения, витамины [15], особенно жирорастворимые (А, Е). Очень полезны салаты из тертой моркови с грецкими орехами, натуральное сливочное масло – бутерброды с зерновым хлебом и зеленью – укроп, петрушка.

Применение терпенов
Большое количество терпенов содержится в хвойных породах деревьев, т.е. пациентам в МВ полезны прогулки по сосновому бору. Препарат АБИСИЛ обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, часто вызывающих гнойно-воспалительные заболевания. Чувствительными к препарату оказались стафилококки (St. aureus, St. epidermidis, St. saprofiticus), стрептококки (Str. fecalis), клебсиеллы (K. pneumoniae, K. ozaenae), цитробактеры (C. fzeundi) энтеробактеры (E. cloacae, E. aerogenes), псевдомонады (Ps. aeroginosa), серратии (S. mazcescens), кишечная палочка (E. coli) и протей (P. vulgaris, P. mizabilis), в разведении 1:2 – 1:1000, в зависимости от вида микроорганизма. Препарат вызывает необратимые нарушения клеточной стенки и цитоплазматической мембраны патогенных микроорганизмов, в том числе антибиотикоустойчивых штаммов. Губительно действуют эти терпеноидные соединения на некоторые виды патогенных грибов, в том числе рода кандида.

Иммуномодулирующее действие
Препарат АБИСИЛ обладает способностью активизировать процессы фагоцитоза, стимулируя функциональную активность нейтрофинов и макрофагов, повышает проницаемость кожных и слизистых покровов для патогенных микроорганизмов, улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета, связанных с функционированием Т – и В – систем. Для профилактик синуситов закапывают в каждый носовой ход по 1–2 капли 3–4 раза в день. Для профилактики гайморитов препарат вводят в гайморову пазуху после ее предварительной санации.

Пульмозим, как ножницы разделяет цепочки спирали ДНК [16]. В мокроте обладает способностью связывать антибиотики, что уменьшает их эффективность, что полезно заменять антибиотики природным антибиотиком – сангвиритрином. В некоторых случаях сангвиритрин, вообще, позволяет отказаться от применения синтетических антибиотиков.Для разжижения мокроты подходит такой препарат, как геломиртол – смесь эфирных масел. Геломиртол – фитопрепарат, состоящий из эфирных масел мирта с двойным целенаправленным действием – антиаллергик и экспекторант (p< 0, 005). Его применение помогает при всех видах бронхиальной обструкции (бронхиты, бронхиальная астма).

Муковисцидоз взрослых – особенности ведения.  
Это достаточно разнородная группа пациентов, объединяющая больных с классическими проявлениями МВ и молодых мужчин, считающих себя здоровыми, диагноз которым был установлен после выявления обструктивной азооспермии. Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса в легких взрослых больных МВ является его непрерывно-рецидивирующее течение на фоне стойких изменений бронхиальной стенки, сформированных бронхиоло- и бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, обструктивной и буллезной эмфиземы [17]. Дыхательные пути взрослых больных МВ значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой и другими мультирезистентными граммотрицательнами бактериями. Хроническое инфицирование мукоидным штаммом Pseudomonas aeruginosa является характерной чертой течения МВ подростков и взрослых, а сангвиритрин может им помочь очень действенно. Частота выявления синегнойной палочки среди всех возрастных групп при МВ составляет 67 % пациентов, часто в сочетании с золотистым стафилококком. В анализе мокроты больных высевается только золотистый стафилококк, поэтому в стандарты диагностики по МВ необходимо включить определение не спец.флоры в бактериологической лаборатории – в мокроте, в зеве, в носовых ходах, в моче, во влагалище у женщин – с определением чувствительности к микрофлоре антибиотиков (примечание автора).  

В течение последних лет во всем мире растет число взрослых больных, инфицированных не ферментирующими грамм-отрицательными бактериями – Burkholderia cepacia, Stentrophomonas maltofilia и Alcaligenes xylosoxidans, характеризующимися множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поэтому целесообразно подключение фитотерапии в стандарты лечения МВ, которая имеет в своем арсенале резистентные к микроорганизмам компоненты – сангвиритрин, абисил, геломиртол.

Лечение МВ у взрослых
Программа активного лечения взрослых больных должна быть направлена на уменьшение выраженности основных факторов риска летального исхода при МВ. Это лечение – нутритивного статуса пациента, бронхиальную обструкцию и инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой – все доступно лечебному воздействию, т.к., чем ниже ИМТ, тем хуже прогноз МВ. Поддержание нутритивного статусаВесо-ростовые характеристики больного тесно связаны с выраженностью бронхо-легочной патологии, т. к. снижение массы тела может быть результатом метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких.Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водо-растворимые витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста. Трутневый расплод – альтернатива заместительной гормональной терапии ферментами pancreas [18].  

Уменьшение бронхиальной обструкции
Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилататоры и муколитики в сочетании с кинезитерапией [19]. Бронходилтаторы могут быть и растительными. Например, Ротокан – представляет собой экстракт из растений, обладающих противовоспалительными свойствами и традиционно использующихся в фитотерапии – ромашки, календулы и тысячелистника. Раствор для ингаляций готовят путем разведения 1/2 чайной ложки ротокана в 100 мл физиологического раствора хлористого натрия. Лечебная доза: 3-4 мл 2-3 раза в день.При отёчности бронхо-легочного дерева можно назначать – ГКС растительные. Они хорошо подходят детям, но для взрослых, порой, незаменимы (экстракт корня солодки, глицеррам).    

Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхо-легочной инфекции при муковисцидозе у взрослых. Наблюдается синергические взаимоотношения отмечены у P. aeruginosa/Candida (57%) и S. aureus/Candida (50%), что можно убрать сангвиритрином и абисилом. Эффективность их достоверно выше по сравнению со схемами антибактериальной и антифунгальной терапии, которая сама по себе совершенно не сочетаема и нерациональна.  У больных старше 20 лет инфекционный процесс может быть обусловлен Burkholderia cepacia, Stenotrofomonas maltophilia, грибами родов Candida и Aspergillus. Однако во всех возрастных группах больных MB лидируют P. aeruginosa и S. aureus [20]. Микроколонии P. aeruginosa, покрытые альгинатом, становятся труднодоступными действию антибиотиков, что значительно затрудняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Здесь как раз и полезна фитотерапия.  Особенно часто у детей 8-9 лет  S. aureus любит мигрировать по бронхо-легочному дереву, что затрудняет терапию, и является показанием для назначения комплексной терапии – промывание – зева и носа р-ром сангвиритрина для наружного применения и таблеток сангвиритрина внутрь. Особенностью назначения сангвиритрина в таблетках является их прием – строго только после еды – через 20-40 минут. Золотистый стафилококк чувствителен к сангвиритрину. 

Таким образом, исходя из микробиологических предпосылок, антимикробная терапия обострений бронхо-легочной инфекции при MB у взрослых пациентов должна быть основана на сочетанном применении антибиотиков с антистафилококковой и антисинегнойной активностью (с добавлением по показаниям противокандидозного препарата – тот же сангвиритрин). Альтернатива фармакогенетическому лечению.Это нанофитолекарства, способные доставлять на молекулярно уровне в клетки БАВ, способные вылечить или задерживать развитие болезни и ее осложнений.Природный фермент – гельзолин разрушает внеклеточный фактин, который, подобно внеклеточной ДНК, высвобождается при дезинтеграции нейтрофилов в дыхательных путях при МБ, что увеличивает вязко-эластичные и адгезивные свойства мокроты. Исследования показали, что гельзолин уменьшают вязкость мокроты при МВ. Нужно работать в этом направлении.

Выводы:
1. Применение фитотерапии и ароматерапии при данной нозологии – оправдано. 
2. Сангвиритрин и абисил – являются альтернативой многим видам лечения, и может применяться, как виде монотерапии, так и в виде сочетанной терапии. 
3. Разрабатываются новые препараты на основе терпеноидов – один из них. Геломиртол – фитопрепарат, состоящий из эфирных масел мирта с двойным целенаправленным действием – антиаллергик и экспекторант.   
4. Необходимо проводить работу над новыми препаратами – ингибиторами адгезии. 
5. Исследовать глубокие срезы растений с целью извлечения и создания – нанофитолекарств. 
6. При лечении этого заболевания рекомендуется в динамике делать иммунограммы 2 уровня сложности.

Используемая литература:  
1 Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю., Шабалова Л.А., и др. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание второе (первое – 2001) переработанное и дополненное. Под редакцией Капранова Н.И. и Каширской Н.Ю. – М.: 2005. – 109 с. 
2.De Rose V. Mechanisms and markers of airway inflammation in cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 2002; 19: 333–340. 
3.Погорельская Л.В., Вичканова С.А., Бунов С.В. Сангвиритрин – как альтернативный препарат для лечения острых кишечных инфекций. Сборник материалов конгресса «Традиционная медицина – 2000», г. Элиста, – М.,2000, с.175-176.
4.Лацерус Л.А. Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей препаратом «Абисил-1» (экспериментально-клиническое исследование) //Автореф, дисс… канд. мед. наук – Москва, 1999 г. – 23с.
5.Капранов Н.И., Гембицкая Т.Е., Симонова О.И. и др. Опыт длительного применения нового муколитического препарата Пульмозим у больных муковисцидозом. Тер. арх. 2001: 55–58. 
6.Каплина Э. Н., Вайнберг Ю. П. Деринат – природный иммуномодулятор для детей и взрослых. М.: Научная книга, 2005. 
7. Изучение функции реснитчатого эпителия у больных муковисцидозом и хронической обструктивной болезнью легких /А.Г. Черменский, Т.Е. Гембицкая, Т.С. Сологуб, А.В. Орлов, Е.Н. Миткина, Л.А. Желенина, М.Е. Фаустова, В.В. Шабалин// Пульмонология, 2001, Vol.11, №3, с.53-57. 
8.Каширская Н.Ю., Васильева Ю.И., Капранов Н.И. Клиническое значение нутритивного статуса в течении муковисцидоза. Мед. генетика 2005; 1: 43–47. 
9.Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы Метод. рекомендации //Капранов Н.И., Каширская Н.Ю, Воронкова А.Ю. и др. М.; ГУ Медико-генетический науч. центр РАМН; 2005. 
10.Пухальский А.Л., Шмарина Г.В. Особенности воспаления при муковисцидозе – мифы и реальность. В кн.: VII Национальный конгресс по муковисцидозу: Сборник статей и тезисов. М.; 2005: 69–71. 
11.Баранов А.А., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., и др. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Диетотерапия в комплексном лечении муковисцидоз: Пособие для врачей. В рамках подпрограммы «Здоровый ребенок» федеральной целевой программы «Дети России» МЗиСР РФ, Федерального агентства по здравоохранению и соц.развитию, РАМН. – М., – 2005. – 94 с. 
12. Г.В. Павлов, М.Е. Девайкина. Муковисцидоз. Руководство для родителей. Екатеринбург, 2003.
13.Диагностическое значение непрямого метода определения панкреатической недостаточности эластазы-1 в стуле у больных муковисцидозом. Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, Н.Ф. Кабанова, Е.А. Калашникова //Пульмонология, 2001, Vol.11, №3, с.57-60.
14. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы микрогранулированными панкреатическими ферментными препаратами у больных муковисцидозом детей. Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов //Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, №5, с.74-78.
15.Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.; 2001.
16. Whitchurch CB et al. Extracellular DNA required for bacterial biofilm formation. Science 2002; 295: 1487. 
17.Черняк А.В., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Нутритивный статус и выживаемость у взрослых больных муковисцидозом. В кн.: Сборник статей и тезисов 6-го Национального конгресса по муковисцидозу. Санкт-Петербург, 11–12 сент. 2003 г. СПб.; 2003. 58. 
18.В.Н. Корж «Здоровье дарит нам пчела», Харьков, ООО «ЭДЭНА», 2009.
19.Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Метод. рекомендации. Издание второе (первое 2001) переработанное и дополненное //Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю., Шабалова Л.А., Васильева Ю.И., Капустина Т.Ю., Радионович А.М.,. Толстова В.Д. М.: 2005. – 109с.20.Н.И. Капранов, Каширская Н.Ю., Петрова Н.В.// «Медицинская генетика» – 2004. – №9. – С.398-412.
Последнее обновление ( 23.04.2014 г. )

Источник. http://tele-conf.ru/
Эта статья опубликована в сборнике научных статей с материалами XII Телеконференции с международным участием “Актуальные проблемы современной науки”, Томск, 21-26 октября, 2013 год

0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля