Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Применение N-aцетилцистеина у детей: современные данные и новые возможности

Источник. И.А.Дронов, М.Д.Шахназарова
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова»

Муколитический препарат N-ацетилцистеин (NAC) применяется в клинической практике уже > 50 лет [1]. Муколитическое действие препарата обусловлено следующими механизмами:
• прямым муколитическим эффектом, который обусловлен способностью разрывать связь между 2 атомами серы (дисульфидные «мостики») в мукополисахаридах мокроты, что приводит к нарушению ее структуры и снижению вязкости. Наличие прямого муколитического действия определяет высокую активность препарата в отношении любого вида мокроты, в т. ч. гнойной;
• непрямым муколитическим эффектом, который обусловлен повышением количества менее вязких сиаломуцинов в секрете, продуцируемом бокаловидными клетками слизистой оболочки дыхательных путей.

На сегодняшний день накоплена обширная доказательная база по эффективности и безопасности ис пользования NAC в качестве муколитического препарата в педиатрической практике. Оценка эф – фективности и безопасности применения NAC в лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхо- легочных заболеваний представлена в Кохрановском систематическом обзоре, впервые опубликованном в 2009 г. и обновленном в 2013 г.

В мета анализ оценки эффективности включены 6 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие около 500 пациентов. Показано, что муколитические препараты определенно полезны при лечении респираторных инфекций: у получавших их больных длительность кашля была ощутимо меньше, чем у детей, получавших плацебо.

Помимо клинических исследований, для оценки безопасности препаратов в метаанализ были включены отчеты системы фармаконадзора (n > 2 000). Показано, что NAC имеет высокий про- филь безопасности у детей старше 2 лет; оценка без- опасности применения препаратов у детей до 2 лет не проводилась. Однако вынесено предупреждение о том, что муколитические препараты должны применяться с осторожностью в первые годы жизни, поскольку могут вызывать парадоксальное усиление бронхореи в раннем возрасте.

Бронхорея может приводить к феномену «заболачивания» легких из-за увеличения объема мокроты на фоне неэффективного кашля. Указанный феномен может развиться в результате применения большинства муколитических и отхаркивающих препаратов, но чаще все – го наблюдается при использовании растительных средств, поскольку они, как правило, в большей степени вызывают бронхорею. При использовании NAC развитие синдрома «заболачивания» легких маловероятно, поскольку происходит незначитель- ное увеличение объема мокроты.

Показаниями для использования NAC в качестве муколитического препарата в педиатрической практике являются заболевания нижних и верхних дыхательных путей, сопровождающиеся нарушением эвакуации секрета: бронхит, бронхиолит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, абсцесс легкого, эмфизема легких, интерстициальные заболевания легких, ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой), синусит, ларинготрахеит.

В настоящее время в научной литературе пред- ставлено > 870 публикаций рандомизированных клинических исследований NAC, около 200 из которых – за последние 5 лет. Количество опубликованных исследований, посвященных NAC, много- кратно превосходит данный показатель у других муколитических препаратов (амброксол, бромгексин, дорназа-α, карбоцистеин).

Значительный интерес именно к данному муколитическому препарату обусловлен наличием у NAC ряда дополнительных терапевтических эффектов. Большое клиническое значение имеет наличие у NAC мощного антиоксидантного эффекта, который складывается из 2 компонентов:
• по результатам лабораторных исследований показано, что препарат обладает прямым антиоксидантным эффектом, поскольку вступает в химическую реакцию и нейтрализует свободные радикалы: хлорноватистую кислоту (HClO), гидроксильный радикал (HO) и пероксид водорода (Н2О2);
• установлено, что NAC оказывает непрямой антиоксидантный эффект, связанный с высвобождением в процессе метаболизма препарата аминокислоты L-цистеин, превращающейся в дальнейшем в глутатион, – важнейший внутриклеточный антиоксидант, который играет значительную роль в обеспечении целостности и функционирования клеток организма.

Выраженный антиоксидантный эффект NAC повышает значение данного препарата в лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей, поскольку оксидативный стресс, обусловленный избыточным образованием свободных радикалов при воспалении, рассматривается как важнейший патогенетический механизм повреждения респираторной системы. Антиоксидантные свойства NAC определяют наличие у препарата также антитоксического эффекта. Свободные радикалы принимают участие в патогенезе отравлений многими веществами, в связи с чем препарат может рассматриваться как универсальный антидот. Наиболее актуальной является высокая эффективность NAC при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном), который очень широко используется в педиатрической практике в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства.

По результатам исследований, проводимых в США в течение нескольких десятилетий, показано, что с передозировкой парацетамола связано > 50 % случаев острой печеночной недостаточности при отравлениях, в 20 % случаев трансплантации печени показанием явилось повреждение в результате отравления также парацетамолом. По данным 3 токсикологических центров в России, отравления парацетамолом занимают существенное место в этиологической структуре – на их долю приходится до 8,8 % общего числа острых отравлений.

При изучении метаболизма парацетамола показано, что поражение печени связано с метаболитом препарата – N-ацетил-p-бензохинонимином, который индуцирует развитие оксидативного стресса в митохондриях гепатоцитов. В случае передозировки парацетамола количество глутатиона недостаточно для нейтрализации образующихся свободных радикалов, что приводит к развитию некроза гепатоцитов.

В ряде случаев токсический эффект парацетамола наблюдается при незначительном превышении рекомендуемой дозы препарата или при использовании терапевтических доз. Показано, что предупредить гепатотоксический эффект в случае передозировки парацетамола возможно с помощью применения препаратов, восстанавливающих уровень глутатиона в клетках печени.

Среди данных препаратов наиболее изученным и безопасным является NAC (доза препарата для лечения отравлений парацетамолом примерно в 10 раз выше, чем для муколитической терапии).

В ходе 10-летнего многоцентрового исследования в США, включавшего применение NAC для лечения отравлений парацетамолом (n > 2,5 тыс.), установлено, что при использовании препарата в первые 8–10 ч после отравления значительно снижается риск развития гепатотоксического эффекта, а в первые 16 ч – исключается летальный исход.

В Кохрановском систематическом обзоре показано, что при использовании NAC в случае передозировке парацетамолом существенно снижается летальность. Необходимо отметить, что при респираторных инфекциях парацетамол и NAC нередко назначаются одновременно в качестве жаропонижающего и муколитического средства соответственно. На сегодняшний день клинические исследования и рекомендации по совместному использованию этих лекарственных средств отсутствуют, однако в научной литературе высказываются предложения о создании комбинированного препарата с целью профилактики гепатотоксического эффекта. Учитывая механизмы гепатотоксического эффекта парацетамола и антиоксидантного эффекта NAC, одновременное применение препаратов возможно рассматривать как терапевтически целесообразное в плане профилактики нежелательных лекарственных реакций.

Антитоксический эффект NAC проявляется не только при отравлениях парацетамолом, но и в ряде других ситуаций:
• при остром отравлении фосфороорганическими соединениями и пестицидами;
• при остром отравлении фосфатом алюминия;
• при остром отравлении α-аманитином [18];
• при хроническом отравлении свинцом [19];
• при использовании противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) для профилактики их гепатотоксического эффекта;
• при использовании амфотерицина В для профилактики его нефротоксического эффекта;
• при использовании аминогликозидов (амикацин, гентамицин) для профилактики их ототоксического эффекта у пациентов на перитонеальном диализе и гемодиализе.

Отдельного внимания заслуживает наличие у NAC способности препятствовать образованию и разрушать бактериальные биопленки. В частности установлено, что препарат обладает высокой активностью в отношении смешанной биопленки пневмококка и гемофильной палочки.

NAC позволяет назначенным одновременно антибактериальным препаратам проникать в глубокие слои биопленок и способствовать существенному повышению эффективности лечения бактериальных инфекций. В ряде клинических исследований показано, что при использовании NAC в комбинации с антибактериальными препаратами повышается эффективность терапии при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов.

Флуимуцил® – оригинальный препарат NAC, прошедший все необходимые исследования его эффективности и безопасности. До настоящего времени Флуимуцил® был представлен на российском фармацевтическом рынке в различных лекарственных формах:
• гранулы для приготовления раствора для приема внутрь (200 мг);
• таблетки шипучие (600 мг);
• раствор для инъекций и ингаляций (100 мг / мл).

Заключение

В 2016 г. в Российской Федерации зарегистрирована новая форма препарата Флуимуцил® – раствор для приема внутрь, содержащий в 1 мл 20 мг действующего вещества. Данная форма предназначена прежде всего для педиатрической практики и рекомендуется для применения у детей в возрасте от 2 до 14 лет. Наличие данной формы облегчает дозирование NAC у детей, особенно в дошкольном возрасте. Необходимо отметить, что Флуимуцил® в форме раствора для приема внутрь не содержит сахара и спирта, имеет приятный малиновый вкус, что, безусловно, будет способствовать повышению приверженности лечению пациентов детского возраста.

0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля