Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Первичная эрадикация Pseudomonas aeruginosa

Убедительно доказано клиническое преимущество ранней эрадикации Pseudomonas aeruginosa и превентивных мер профилактики хронической инфекции (Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)

Лечение максимально эффективно при его проведении в течение первых 4 недель после выявления Pseudomonas aeruginosa. Обобщающие зарубежные консенсусы показали, что более эффективны пролонгированные курсы антибактериальной терапии до 6-12 месяцев.

Препаратом первой линии, особенно для детей первых лет жизни, является раствор тобрамицина для ингаляций 300 мг/4 мл в суточной дозе 600 мг или, при условии возможности обеспечения пациентом эффективного инспираторного потока более 30 л/мин, тобрамицин в порошке для ингаляций 112 мг х 2 раза/сут.. Оба препарата одобрены FDA, США. Трехмесячные курсы раствором колистиметата натрия 2-4 млн ЕД/24 ч рекомендуются при отсутствии тобрамицина для ингаляций как препарат 2-й линии (альтернативная терапия) в виду необходимости совмещать лечение с ципрофлоксацином и для профилактики антибиотикорезистентности. Выбор схемы терапии определяется индивидуальными особенностями и возможностями организовать терапию.

Внутривенная АБТ может использоваться для эрадикации Pseudomonas aeruginosa при совпадении первичного высева с обострением бронхолегочного процесса, отсутствии возможности организовать ингаляционную терапию. Добавление системного антибиотика целесообразно при недостаточно отработанной технике ингаляций у маленьких детей. У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с сохранной функцией почек ингаляционное применение тобрамицина 600 мг в сутки признано безопасным. Таблица 7 – Схемы эрадикационной антибактериальной терапии при первом высеве P. aeruginosa (Необходимо выбрать одну из схем терапии в зависимости от возможностей лекарственного обеспечения, регулярности наблюдения и обследования пациента.)*

1-я схема
Проведение санитарно-эпидемических мероприятий

  1. 1-й месяц – тобрамицин в ингаляциях – раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х 2 раза в день в течение 28 дней. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения.
  2. 2-й месяц – перерыв согласно схеме лечения в случае отрицательного высева.
  3. 3-й месяц – тобрамицин в ингаляциях – раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х х 2 раза в день в течение 28 дней. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения.
  4. 4-й месяц – перерыв согласно схеме лечения в случае отрицательного высева.
  5. 5-й месяц  – тобрамицин в ингаляциях – раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х 2 раза в день в течение 28 дней. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения.
    Отрицательный посев мокроты – стоп-терапия.

В случае положительного высева после первого месяца ингаляций тобрамицином:

  1. Ингаляции колистиметата натрия  1-2 млн х 2 раза в день 1 мес. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения.
  2. Ингаляции  тобрамицина (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х  2 раза в день) 28 дней. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения.

При сохраняющемся высеве синегнойной палочки – внутривенная антибактериальная терапия в течение 14 дней двумя антибактериальными препаратами синергидного по чувствительности действия. Тобрамицин 10 мг/кг или Амикацин20 мг/кг 1раз в день  или Тобрамицин 10-12 мг/кг в день (до достижения в сыворотке крови концентрации  1-2мкг/мл) +Цефтазидим 150-200 мг/кг в день в/в или + Меропенем 60-120мг/кг/24час в/в или + другой антибиотик, активный против  синегнойной палочки  (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С)

  • Затем продолжение чередования ингаляций колистиметат натрия  1-2 млн х  2-3 раза в день с тобрамицином  (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х  2 раза в день) в течение 3 мес.   
  • При сохраняющемся высеве синегнойной палочки: 
    • ингаляции тобрамицина  (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х  2 раза в день)  циклами по 28 дней 6 курсов в год
  • или ингаляции колистиметата натрия  1-2 млн х 2-3 раза в день постоянно или чередование колистиметата натрия  1-2 млн х 2 раза в день с тобрамицином (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х 2 раза в день), 6 курсов в год каждого.

2-я схема
Проведение санитарно-эпидемических мероприятий

  1. 1-й месяц
    1. Ципрофлоксацин* 30-40 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема  1 мес.
    1. Колистиметат натрия*  в ингаляциях 1-2 млн х 2 раза в день 1 мес. 
    1. Посев мокроты через 7-10 дней после окончания лечения. В случае отрицательного высева в группе детей до 3 лет без признаков поражения бронхолегочной системы терапию можно прекратить. Бактериологический контроль проводить ежемесячно до 6 мес.
  2. 2-3-й месяц – колистиметат натрия в ингаляциях 1-2 млн х 2 раза в день 2 мес.,   ципрофлоксацин 30-40 мг/кг/сут в 2 приема 1 мес. Посев мокроты – через 7-10 дней после окончания лечения. (Сила рекомендации 1; уровень доказательств В)
  3. При отрицательном высеве – продолжение ингаляций колистиметата натрия в ингаляциях 1-2 млн х 2 раза в день 3 мес.
    При сохраняющемся отрицательном высеве –  стоп-терапия.

При сохраняющемся высеве синегнойной палочки – внутривенная антибактериальная терапия в течение 14 дней двумя антибактериальными препаратами синергидного по чувствительности флоры действия.Тобрамицин 10 мг/кг или Амикацин20 мг/кг 1раз в день  или Тобрамицин 10-12 мг/кг в день (до достижения в сыворотке крови концентрации  1-2мкг/мл) +Цефтазидим 150-200 мг/кг в день в/в или + Меропенем 60-120мг/кг/24час в/в или + другой антибиотик, активный против  синегнойной палочки  (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С)

  • После  курса внутривенной терапии продолжить чередование  ингаляций тобрамицина (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х 2 раза в день) 28 дней,  с колистиметатом натрия  1-2 млн х 2 раза в день, 1 мес. в течение 3 мес. (2 курса тобрамицина и 1 курс колистиметата натрия).
  • При сохраняющемся высеве синегнойной палочки терапия назначается по одному из нижеперечисленных вариантов с учетом чувствительности:
    • Ингаляции тобрамицина  (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х  2 раза в день)  циклами по 28 дней, 6 курсов в год.
    • Ингаляции колистиметата натрия  1-2 млн х 2-3 раза в день постоянно.
    • Чередование колистиметата натрия  1-2 млн х 2 раза в день с тобрамицином для ингаляций (раствор 300 мг/4 мл х 2 раза в день или порошок 112 мг х 2 раза в день), по 6 курсов в год каждого. Назначается при появлении мукоидной формы и/или увеличении степени обсемененности.

*Решение о применении лекарственного препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний принимается консилиумом специалистов с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного отделения (центра) консенсусом специалистов (в первый раз). В дальнейшем при хорошей переносимости прием препарата можно применять в амбулаторных условиях.Комментарии: FDA в  2010 г. одобрило препарат Азтреонам лизин, раствор для ингаляций для облегчения респираторных симптомов у пациентов с муковисцидозом, осложненным синегнойной палочкой. Эффективность и безопасность препарата не подтверждена у детей младше 7 лет. Азтреонам лизин, раствор для ингаляций назначают в дозе 75 мг три раза в день в течение 28 дней. В РФ препарат не зарегистрирован, применяется при непереносимости или неэффективности зарегистрированных препаратов (тобрамицина, колистиметата натрия) по решению консилиума специалистов и заявке на индивидуальную закупку.

Источник.

  1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей», 2016 http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_mv.pdf
  2. Кондратьева Е.И., Каширская Н. Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»
    ООО «Компания БОРГЕС», 2016, 2015 с. 
  3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1605н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кистозном фиброзе (муковисцидозе)”  (Стандарт медицинской помощи больным муковисцидозом  http://www.zakonprost.ru/content/base/part/431701)
  4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХVIII, 2017. Под ред. А. Г. Чучалина, А. Л. Хохлова.
0

Автор публикации

не в сети 2 дня

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 334Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля