Откашливатель

В комплексной терапии муковисцидоза также используется приборная терапия. Для удаления мокроты используются откашливатели, имитирующие естественный кашель чередованием положительного и отрицательного давления в дыхательных путях пациента.

В России применение откашливателей не носит широкого и системного применения из-за большой стоимости, отсутствия специалистов, настраивающих системы. Так же откашливатели не входят в перечень товаров и услуг для детей-инвалидов, расходы на которые могут быть возмещены из средств материнского капитала. Несмотря на это, такие приборы используются пациентами МВ в России и опыт их применения есть. Израильский кинезиотерапевт Гил Сокол имеет большой практический опыт применения откашливателя.

Cough Assist E70. Неинвазивный аппарат, очищающий дыхательные пути путем имитации настоящего кашля. Компания Philips Respironics предлагает новые способы для неинвазивного удаления выделений мокроты и тем самым улучшить качество жизни пациента. В число пациентов, которым может помочь устройство CoughAssist E70, входят любые пациенты с неэффективным кашлем вследствие мышечной дистрофии, тяжелой миастении, полиомиелита или других неврологических нарушений, сопровождающихся определенным параличом или слабостью дыхательной мускулатуры. Его также можно использовать при лечении неэффективного выведения секрета вследствие других бронхолегочных заболеваний, таких как муковисцидоз, эмфизема, кистозный фиброз,бронхоэктаз и др. Оно эффективно как для пациентов, получающих инвазивную или неинвазивную искусственную вентиляцию легких, так и для пациентов, не получающих такую вентиляцию.
В отличие от аналогичных устройств это оборудование разработано и разрешено для применения как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях.

Прибор CoughAssist E70 создан для его применения как медицинскими работниками, так и самим пациентами или их близкими. Конструктивная реализация позволяет проводить профессиональные медицинские пособия людям, не имеющим медицинского образования.

Применение оборудования должны быть строго по медицинским показаниям! Консультация и инструктаж со стороны медицинских специалистов требуется перед первым применением оборудования.

Интуитивно понятный пользовательский интерфейс обеспечивает простоту использования устройства CoughAssist. Цифровой дисплей и кнопочное управление позволяют устанавливать настройки для вдоха/выдоха и проводить терапию проще, чем когда-либо. Устройство легко использовать как в ручном, так и в автоматическом режимах.

Устройство для удаления мокроты из легких CoughAssist E70 производства Филипс Респироникс официально зарегистрировано – Регистрационное удостоверение на медицинское изделие №РЗН 2015/3318, выданное 23 ноября 2015 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Какие отличия модели CoughAssistE70 от CoughAssistT70?
Модель CoughAssistT70 выпускается исключительно для североамериканского рынка. CoughAssistT70 не зарегистрирован и запрещен к продаже на территории РФ.

Процедура лечения

В целом, существует установленный порядок действий, но сначала, после выбора пациента и переходника, рекомендуется использовать устройство, начиная терапию в ручном режиме, так как он позволяет повышать давление в зависимости от оксигенации. Таким образом, у пациентов обеспечивается синхронизация дыхания. Особенно у младенцев, где циклы должны быстро приспосабливаться к скорости дыхания и движениям грудной клетки. Они также используются в автоматическом режиме в домашних условиях без помощи программирования продувания / времени продувания и паузы и могут эффективно применяться при инфекционных заболеваниях. Первоначальное давление должно быть низким, 10-15 см водяного столба, и скорость вдоха меньше скорости выдоха. Давление следует повышать в соответствии с комфортом или врачебными рекомендациями по оптимальной настройке. После освоения процедуры начать продувание при давлении 15-20 см водяного столба (положительном) и постепенно повышать, пока не будет заметно достаточное движение грудной клетки. Начать (отрицательную) экссуффляцию с тем же давлением потока воздуха и затем увеличить отрицательное давление на 10-20 см водяного столба выше положительного давления и удерживать его в течение 3-6 секунд.

Максимальная эффективность метода MI-E достигается при давлении +40 и -40, как было показано в экспериментальных моделях, на взрослом и детском населении. Несмотря на то, что эти значения давления подходят для большинства пациентов, тем, у кого снижена податливость дыхательной системы (избыточный вес или сколиоз), требуется более высокое сопротивление (+ 60 и – 60).

Протокол терапии состоит из 4-6 циклов инсуффляции – экссуффляции, с 4 – 6 повторами с паузами 20-30 секунд, затем процедура повторяется многократно в соответствии с необходимостью или до тех пор, пока не перестанет выделяться секрет и пока не прекратится эпизод десатурации, связанный со скоплением слизи. Применение клиническое, и установка параметров зависит от конкретного пациента, характеристик нервно-мышечного заболевания и особенно типа и интенсивности работы мышц, необходимых для выдоха и вдоха, и мышц ротовой полости и глотки. Возможность взаимодействия с пациентом является наилучшим вариантом, и позволяет достичь надлежащей синхронности с работой оборудования, чтобы достичь максимальной емкости дыхания, предусмотренной соответствующим объемом, и при этом пациент должен кашлять во время фазы выдоха при сильном сжатии грудной клетки, но взаимодействие с пациентами возможно не всегда, и пациенты могут оставаться совершенно пассивными участниками.

Источник. Rebecca Davies, Abigail Roberts, Stephanie K MansellEuropean Respiratory Journal 2017 50: PA2550; DOI: 10.1183/1393003.congress-2017.PA2550

Оценка использования CoughAssist E70 стационарными физиотерапевтами

Цель исследования: проанализировать эффективность рецептов MIE, используемых физиотерапевтами для формирования образовательной программы обучения.

Результаты: было опрошено 26 врачей, 12 SD- карт анализировались с помощью программного обеспечения DirectView (Philips Respironics, Murraysville, США). 53,8% сеансов лечения были выполнены для очистки секрета, 11,5% для очистки секрета плюс ателектаз, 30,8% в качестве профилактики для пациентов с заболеванием двигательных нейронов и 3,9% только для ателектаза. Исследование включало интубированных и трахеостомизированных пациентов. Ручной режим использовался в 71,3%, а автоматический режим – в 7,14% сеансов лечения. Кроме того, 21,4% сеансов лечения использовали функцию Auto-Cough Trak и 21,4% колебаний. Среднее значение ± инспираторное давление было назначено на уровне 34,2 ± 3,3, давление на выдохе – 37,3 ± 5,6, медиана PCF – 189,3 (IQR 145,228).
Вывод: По сравнению с общепринятой клинической практикой, эта методика не используется в полной мере. Это может указывать на необходимость дальнейшего обучения физиотерапевтов использованию оптимальных доступных настроек.

Источник. DOI: 10.1016 / S1569-1993 (15) 30344-1. Л. Моррисон, 2015, Аннотация – выполнена автопереводом с английского.
Оценка откашливателя E70 у взрослых с муковисцидозом (МВ).
Колебательные устройства, используемые при очистке дыхательных путей, создают переменные сопротивления, генерирующие контролируемое колебательное положительное давление, которое мобилизует слизь. Механическая инсуффляция-экссуффляция обеспечивает неинвазивную терапию, чтобы помочь очистке секрета у пациентов со слабым кашлем. Cough Assist E70 сочетает в себе эти концепции. Методы. Мы сравнили стандартную очистку дыхательных путей с E70 у 5 пациентов (2M, 3F, возраст 19–35 лет). У всех был диагноз МВ и типичный кашель (ОФВ1 в диапазоне 0,8–1,59 л). Реализация этого устройства была в ответ на дискомфорт в грудной стенке при кашле, обострении дыхания или усталости при стандартной терапии. Легкость откашливания, усилие при кашле, вес мокроты и предпочтения пациента были учтены при инициализации и послужили основой для дальнейшего использования. Дни использования варьировались от 1 до 21. Настройки давления E70 были подобраны для удобства. Частота колебаний была установлена ​​на уровне 13–15 Гц при инсуффляции и / или наддуве. Результаты Средний вес мокроты для стандартной терапии составил 9 (4–11 г), а для E70 – 17 г (4–28 г). 4 пациента описали снижение усилия при кашле и повышение легкости откашливания при использовании E70. 3 пациента предпочли Е70 стандартной терапии. 1 пациент предпочел стандартную терапию, а 1 пациент почувствовал, что Е70 поддерживает стандартную терапию и будет полезен при обострении. Заключение. Несмотря на небольшой размер выборки, мы определили, что E70 является полезным дополнением к управлению секрецией. В частности, пациенты, которые испытывают усталость или дискомфорт в грудной стенке при кашле, получили пользу от применения этого устройства, и выход мокроты заметно улучшился. Использование E70 следует рассматривать, когда участие пациента в рутинной очистке дыхательных путей ставится под угрозу.

По данным источника nda.ru “Медико-экономическое обоснование стоимости COUGH ASSIST – РОССИЯ”:

Свидетельство повышения качества медицинской помощи при условии использования устройства

Исследование Гонпальвеза и соавт. показало, что лечение с использованием аппарата CoughAssist E70 по сравнению со стандартной терапией в отделении интенсивной терапии позволило значительно сократить продолжительность пребывания, связанного с проведением механической вентиляции (12 дней), по сравнению с контрольной группой (18 дней), так как пребывание в отделении интенсивной терапии после экстубации составляло 6 дней (P < 0,05), при этом показатели были значительно ниже, чем при повторной интубации (17% по сравнению с 48%, P < 0,05). Использовался следующий протокол: 3 серии CoughAssist E70 с давлением от +40 до -40 см водяного столба, с 8 циклами на серию, перед и после экстубации.
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на различных нервно-мышечных заболеваниях, включая пациентов в возрасте 4-44 года с неэффективным удалением секрета и симптоматической инфекцией дыхательных путей с потребностью в неинвазивной ИВЛ. Пациенты получали традиционный курс физиотерапии с использованием механического инсуффлятораэкссуффлятора (+ 22 / – 22 соответственно), а другие только традиционный курс терапии, и затем через 30 минут измерялись параметры. Было сделано заключение, что дополнительное использование метода MI-E может сократить продолжительность лечения при добавлении к традиционному курсу физиотерапии.

Национальный центр по клинической диагностике и лечению (NICE) указывает, что основным преимуществом использования CoughAssist® при заболевании двигательных нейронов является выживаемость, качество жизни, обусловленное здоровьем (например, EQ5D, SF-36, SF-12, SRQ) и результаты, по оценкам пациента или лица, осуществляющего уход. Оценивались следующие результаты: способность кашлять, возможность очищения органов дыхания от секрета, соответствие. Наличие одышки [в покое и при физической нагрузке], слабость были критически важными клиническими результатами для оценки методик содействия кашлю. Изменение максимальной скорости выдоха при кашле, уменьшение выраженности инфекции дыхательных путей (негоспитальная и госпитальная пневмония, а также аспирация), стационарное лечение (в том числе внеплановое) и продолжительность пребывания в стационаре были значимыми клиническими результатами. Основной рекомендацией NICE была следующая: «Рассмотреть возможность применения устройства для содействия кашлю, если накопительное дыхание неэффективно и/или во время респираторного инфекционного заболевания дыхательных путей».

Данных о применении данной методики у пациентов, страдающих ХОБЛ, с аномальным увеличением количества бронхиального секрета, практически нет, за исключением нескольких сравнений с традиционными методами очистки бронхов. Барач и Бек сообщили об уменьшении одышки у пациентов с бронхолегочными заболеваниями, включая эмфизему, бронхиальную астму и бронхоэктазию после использования методики MI-E в комплексе с бронхолитическим средством. Также у отдельных пациентов с ателектазом получены положительные изменения результатов рентгенографии.

Использование терапии с применением инсуффляции-экссуффляции (CoughAssist®) для содействия откашливанию создает не только более высокую максимальную скорость выдоха при кашле — таким образом увеличивая общее выведение бронхиального секрета — но также предотвращает раздражение дыхательных путей и/или повреждение, которое может быть вызвано при аспирации с использованием катетера. Механическая инсуффляция-экссуффляция сокращает количество эпизодических приступов дыхательной недостаточности, в основном при наличии инфекций дыхательных путей, таким образом, позволяя сократить количество госпитализаций, а также продолжительность пребывания в стационаре. Анализ экономической эффективности показал более значительное преимущество лечения с использованием аппарата CoughAssist® по сравнению с использованием аспиратора.

Возмещение затрат на Cough Assist в Европе.
Италия – Cough Assist часто входит в состав тендеров на оборудование HNIV. Возмещение затрат поставщикам часто включается в то же вознаграждение на пациента (содействие кашлю при неинвазивной вентиляции), но если аппарат Cough Assist рассматривается отдельно, платеж составляет 200 -300 евро в месяц за устройство, вспомогательные принадлежности. Расходы государства минимизируются на 7 -10%.
Израиль – 4 основных организации медицинского обеспечения объявляют тендеры для закупки устройств Cough Assist для поставки пациентам. Только устройство, определенное тендером, будет рекомендовано, возможны 1 -2 поставщика . В основном, это компании Respironics и Clearway.
Чешская Республика – Пациентам, соответствующим критериям показаний к применению, возможно частичное возмещение затрат (75%) от страховой компании (по данным 2017 года).
Словакия – 100% возмещение затрат за аренду устройства для содействия откашливанию.
Испания – Cough Assist обычно не включается в тендеры по аппаратам ИВЛ/обслуживанию в домашних условиях как терапия, подлежащая возмещению расходов, но медицинское учреждение обязано предоставить его пациентам на дом бесплатно по усмотрению врача. Таким образом, оборудование доступно только через больницу, на индивидуальной основе.
Португалия – Включен в тендер. Cough Asist: 6,92 евро/день.
Франция – С 5 мая 2008 года : Forfait F7 или код 1176480 : 25 евро /нед. для предоставления устройства, способного обеспечивать гиперинсуффляцию или инсуффляцию-экссуффляцию, в соответствии с назначенной терапией при нервно -мышечных заболеваниях . Включает 2 маски в год, загубник и 1 контур в месяц. Техническое обслуживание через каждые 3 -6 месяцев. В среднем предполагается 3 еженедельных процедуры.
Бельгия – Механическое содействие откашливанию: 5,70 евро в сутки. Пациент с нервно-мышечным заболеванием, который имеет недостаточную способность к откашливанию, несмотря на сжатие грудной клетки, у которого максимальная скорость выдоха при кашле (PCF) не достигает 180 л/мин, и который нуждается в ежедневной аспирации, соответствует критерию для возмещения затрат.
– Перкуссионная терапия: 4,42 евро в сутки.
Австрия – Возмещение затрат предусмотрено для инвазивных пациентов.
Германия – Cough Assist включен в каталог устройств для оказания медицинской помощи на дому “IKK catalog”. Тем не менее, CA предоставляется в качестве клинической терапии, с поставкой для отдельных пациентов, организованной пульмонологическим отделением больницы. В некоторых случаях устройство закупает или арендует страховая компания; в других случаях, устройство приносит на дом приходящий физиотерапевт. (Среднее возмещение затрат составляет 5 500-6 000 евро).
Швейцария – Возмещение затрат предусмотрено для инвазивных пациентов. Max. 14,00 швейцарских франков в день без налога
• Возмещение затрат: да
• Оплата: поквартально по суточной ставке
• Необходимое условие: предписание врача
Великобритания – Отдельные больницы могут предусматривать в бюджете определенное количество устройств для обеспечения пациентов с нервномышечными заболеваниями, с назначением стоимости для больниц на индивидуальной основе. Возможен перенос затрат на закупку.
Дания, Норвегия, Швеция, Финляндия – CoughAssist: Больницы несут ответственность за свои участки и предусматривают бюджет для использования C.A. в определенных случаях с пациентами. Не существует строгого разграничения между «да» и «нет» для пациентов, которые получают лечение с использованием аппарата CoughAssist, но лица, принимающие решения в больнице, обычно здравомыслящие, ориентированные на фактические данные, и поставляют C.A. только пациентам, у которых не происходит надлежащего выделения секрета после использования других методов (физиотерапия, накопительное дыхание и т.д.). В регионе растет положительное отношение к прибору, и все большее количество больниц используют устройства типа CA для выведения секрета.