Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Муковисцидоз – нетуберкулезные микобактерии (руководство для пациентов в Германии)

Муковисцидоз

Нетуберкулезные микобактерии – это тонкие палочковидные бактерии. Патогенные микроорганизмы попадают в организм при вдыхании или во время еды и питья. Передача от человека человеку, в отличие от туберкулеза, неизвестна.

1. Свойства нетуберкулезных микобактерий (НТМБ)

Наиболее известной микобактерией является возбудитель туберкулеза, микобактерия туберкулеза. Известный врач Роберт Кох обнаружил возбудителя в 1882 году в Берлине. Тринадцать лет спустя он получил Нобелевскую премию по медицине. Проказа также вызвана микобактерией лепры (M. leprae).

Все остальные из примерно 100 видов микобактерий называются атипичными или нетуберкулезными микобактериями (НТМБ). Другие сокращения – MOTT (английская аббревиатура, микобактерии, отличные от туберкулезных) или NTB (английская аббревиатура, нетуберкулезные микобактерии).

Какие особенности?

Нетуберкулезные микобактерии представляют собой тонкие палочковидные бактерии длиной от 3 до 4 мкм (микрон) и толщиной 0,4 мкм (для сравнения: один волос имеет толщину около 100 мкм).

Микобактерии являются аэробами, то есть им необходим кислород для роста. Различают быстро и медленно растущие типы. Последним нужно от 6 до 24 часов. Большинство болезнетворных микобактерий относятся к этой медленно растущей группе.

Особенностью микобактерий является их очень стабильная клеточная стенка. Он содержит воскоподобные вещества и специальные жирные кислоты, которые делают их устойчивыми к кислотам. Поэтому говорят о «кислотостойких палочках». У микобактерий задерживается обмен веществ с окружающей средой. Они поглощают пищу медленно и не размножаются так быстро, как другие бактерии. Микобактерии могут оставаться инфекционными в природе в течение нескольких месяцев. Они устойчивы к большинству антибиотиков.

Примеры более распространенных нетуберкулезных микобактерий:

  • M. avium
  • M. intracellulare
  • M. abscessus
  • M. kansasii
  • M. malmoense
  • M. xenopi

2. Путь заражения

Откуда НТМ?

В окружающей среде большинство нетуберкулезных микобактерий встречается в виде свободно живущих бактерий в почве и воде. Микобактерии также обнаруживают в питьевой воде и даже морской воде. Питаются продуктами разложения органических веществ.

Как он попадает в тело?

Патогенные микроорганизмы попадают в организм при вдыхании или во время еды и питья. Передача от человека человеку, в отличие от туберкулеза, неизвестна. Такие факты не регистрировались.

НТМБ также встречаются на слизистой оболочке людей с ослабленной иммунной системой, например у больных СПИДом.

Какие НТМБ важны при муковисцидозе (МВ)?

При МВ это главным образом касается патогенов Mycobacterium abscessus (MABSC) и комплекса Mycobacterium avium (MAC). От них страдают разные группы пациентов. MAC чаще встречается у взрослых и менее у больных людей. MABSC, с другой стороны, чаще встречается у детей и подростков с умеренной или тяжелой болезнью легких.

Какие факторы риска известны?

Врачи стремятся выяснить, какие пациенты подвержены более высокому риску заражения НТМБ. Когда в мокроте присутствует гриб рода аспергилл Aspergillus fumigatus,  микобактерии также выявляется чаще. То же относится и к лицам с признаками носительства бактерии Stenotrophomonas maltophilia (грамотрицательная неферментирующая бактерия).

Был также исследован вопрос о том, оказывает ли длительная терапия при муковисцидозе какое-либо влияние. Несколько лет назад были высказаны опасения по поводу антибиотика азитромицина. Исследователи показали в лабораторных тестах, что этот препарат препятствует нормальной борьбе клеток организма с микобактериями. Это может увеличить риск колонизации НТМБ. Тем не менее, у пациентов с МВ, принимавших азитромицин, более распространенной NTM-инфекции обнаружено не было.

Также были изучены такие препараты для ингаляций, как муколитический фермент Дорназа альфа, противовоспалительные ингаляционные стероиды или антибиотики, эффективные против Pseudomonas aeruginosa . Однако они не были факторами риска заражения НТМБ.

3. Последствия и осложнения

Насколько распространены НТМ у пациентов с муковисцидозом?

Лишь у немногих людей с муковисцидозом обнаруживают НТМБ в мокроте. Доля популяции пациентов варьируется в зависимости от региона. В США страдают от 7% до 13% пациентов. В Израиле это было даже 23% в 2008 году. Напротив, частота в Европе намного ниже – от 2% до 7%.

Учитывая все НТМБ вместе взятые, у взрослых с МВ гораздо больше вероятность инфицирования НТМБ, чем у детей. Во французском исследовании девочки были более многочисленными, чем мальчики.

По сравнению с общей популяцией нетуберкулезные микобактерии встречаются в 1000 раз чаще при МВ. В последние годы рост заболеваемости наблюдается в разных странах. Это может быть не реальным увеличением, а больше может быть связано с улучшением микробиологического мониторинга и диагностики.

Какие последствия и заболевания вызывают НТМ?

В отличие от возбудителей туберкулеза, нетуберкулезные микобактерии часто не вызывают заболевания, даже если обнаруживаются на слизистых оболочках человека. Однако есть те, у кого НТМБ также вызывает такие заболевания, как пневмония, хронические заболевания легких, кожные заболевания, абсцессы и заболевания костей и суставов. Это особенно касается людей с ослабленной иммунной системой.

В организме микобактерии вызывают определенные воспалительные реакции с образованием узелков (гранулемы). Типичным для микобактерий также является отсроченная аллергическая реакция (отсроченный тип IV). Проводится туберкулиновая проба для выявления туберкулеза. Напротив, кожный тест в НТМБ не дает достоверной информации.

Каково значение НТМБ при муковисцидозе?

Mycobacterium avium и M. abscessus являются наиболее распространенными нетуберкулезными микобактериями у пациентов с муковисцидозом. Наиболее опасным при МВ является заболевание легких, вызванное M. abscessus. Более длительные инфекции этим патогеном могут вызывать гранулематозные воспалительные процессы в легких. Они способствуют более быстрому ухудшению функции легких.

У многих пациентов с МВ НТМБ не вызывает нарушений. Это особенно часто, когда – как в большинстве случаев – бактерии обнаруживаются только один или два раза, а затем снова исчезают.

Статистика указывает на то, что когда пациенты с МВ хронически инфицированы M. abscessus, их функция легких ухудшается быстрее, чем у других пациентов с муковисцидозом.

Как насчет трансплантации легких?

Пациенты с МВ имеют НТМ-инфекции чаще после трансплантации легких (14% в одном исследовании), чем пациенты с другими пересаженными органами (от 4 до 9%). Это связано с тем, что многие пациенты с МВ уже являются носителями НТМБ до операции. Кроме того, препараты, предотвращающие отторжение легкого донора, одновременно подавляют защитные силы организма. Существует риск того, что инфекции могут обостриться или усугубиться.

В прошлом успешное лечение НТМ-инфекции часто считалось предпосылкой для трансплантации легких. В настоящее время, после тщательного взвешивания рисков, в большинстве центров также находятся в списке ожидания пациенты с НТМБ. Тем не менее, они будут пытаться лечить инфекцию до и после трансплантации. При оптимальной терапии длительный хирургический успех у реципиентов с носительством НТМБ не должен быть хуже, чем без колонизации микобактериями.

4. Диагностика

Как диагностировать НТМ?

Диагностика НТМБ может быть затруднена при МВ, так как симптомы МВ очень похожи на симптомы заболевания легких, вызванные НТМБ. Кроме того, результаты рентгеновской и компьютерной томограммы (КТ) легких схожи. Это также показано в отчете: у одного взрослого с МВ был впервые поставлен диагноз МВ только после того, как он заразился НТМБ.

Важным диагностическим инструментом является обнаружение НТМЬ из мазка мокроты или горла. Это делается с использованием обычных методов культивирования в лаборатории. Однако это нелегко, потому что почва часто зарастает быстрее растущими бактериями, такими как Pseudomonas aeruginosa (см. Часть 1 серии «Патогены при муковисцидозе»). В таких случаях специальные питательные среды позволяют осуществлять целевой поиск НТМБ. Затем проверяется, какие антибиотики эффективны против патогенов (тест на резистентность).

Новые методы в лаборатории основаны на генетическом исследовании бактерий. Это делает тест лучше и намного быстрее.

Кого следует обследовать на НТМБ?

муковисцидоз ПЦР инструмент доказательство-бактериально-генетический материал
ПЦР-устройство для специфического обнаружения бактериального генетического материала в лаборатории

Эксперты рекомендуют проверять мокроту на микобактерии один раз в год для каждого пациента. Пациенты, которых лечат азитромицином, и пациенты, которым предстоит трансплантация легких, также должны быть протестированы.

5. Лечение

Когда нужно лечить НТМБ при МВ?

Когда НТМБ впервые высеивается у пациента с МВ, результаты будут тщательно контролироваться. Во многих случаях бактерии снова исчезают сами собой. Лечение тогда не нужно.

При повторном обнаружении бактерий врач должен выяснить, являются ли НТМБ колонизацией бронхов или же они действительно вызывают заболевание, подлежащее лечению. Это решение часто трудно принять.

Здесь полезны рекомендации международных экспертов. В нем собраны различные критерии оценки. Важным критерием, например, является результат специальных рентгеновских изображений легких с использованием компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT). Кроме того, некоторые специалисты с помощью специальных анализов крови проверяют реакцию иммунной системы на микобактерии. Например, тест на микобактериальные антитела (антиген A60) можно использовать для дифференциации между колонизацией и заболеванием.

Если применяется несколько из этих критериев, то заболевание очень вероятно определить. Например, лечение антибиотиками может быть рассмотрено, если состояние пациента постепенно ухудшается, и если на рентгеновском снимке легкого наблюдаются характерные изменения. В Великобритании в 2009 году каждый второй пациент с МВ с НТМБ проходил курс лечения.

Какие антибиотики подходят для лечения?

Лечение НТМ-инфекции затруднено. Это длится долго и часто имеет неприятные побочные эффекты.

Многие из распространенных антибиотиков для МВ не эффективны против НТМБ. Вместо этого обычно комбинируют три разных антибиотика из других групп, таких как кларитромицин плюс этамбутол плюс рифампицин.

Поскольку многие микобактерии делятся очень медленно и поэтому менее уязвимы, лечение часто занимает не менее 12 месяцев. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при МВ, некоторые антибиотики даются в больших дозах, чем для другие людей. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, контроль уровня крови может быть полезным.

Насколько успешно лечение антибиотиками?

То, насколько хорошо пациент реагирует на лечение, непредсказуемо и становится очевидным только с течением времени. Часто требуется большое терпение, потому что у некоторых людей только очень длительная терапия может представлять угрозу микобактериям.

Многие пациенты получают пользу от длительной терапии НТМБ. Ваше заболевание легких становится лучше. Это также может привести к исчезновению микобактерий.

6. Защита от инфекции

Как защитить себя от заражения?

Микобактерии встречаются повсюду в окружающей среде. В отличие от туберкулезных палочек, они не передаются от человека к человеку. Таким образом, вы не можете защитить себя от инфекции.

Тем не менее, хорошая гигиена медучереждений может помочь предотвратить распространение микобактерий при муковисцидозе. Действительно, в большом центре для взрослых в Англии сообщалось о непрямой передаче микобактерий другим пациентам, предположительно, зараженным предметом.

Находятся ли здоровые люди в опасности от НТМБ?

Здоровые школьники и взрослые обычно не инфицируются НТМБ. Однако при хронической обструктивной болезни легких или ослабленной защите организма микобактерии могут появиться.

Можете ли вы сделать прививку от НТМ?

Нет вакцины против нетуберкулезных микобактерий.

0

Автор публикации

не в сети 4 дня

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 334Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля