Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Муковисцидоз – Aspergillus fumigatus (руководство для пациентов в Германии)

Муковисцидоз - Aspergillus fumigatus (руководство для пациентов в Германии)

Aspergillus fumigatus – это плесень. Аспергилл может вызывать различные осложнения. Наиболее важным осложнением при муковисцидозе является  аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

1. Свойства Aspergillus fumigatus

Aspergillus (A.) fumigatus является плесенью. Его первооткрыватель, биолог и священник П. А. Микели дал грибу свое название в 1729 году, потому что его форма напоминает форму кропила святой воды (Aspergillum, от лат. spargere — разбрызгивать, см. Рис. 1). Вторая часть названия происходит от «fumus», латинского слова «дым». Это относится к дымно-зеленому цвету спор A. fumigatus.

Аспергиллы проходят жизненный цикл. Во-первых, это очень маленькие споры диаметром около 3 мкм (для сравнения: человеческий волос толщиной 100 мкм).  Аспергиллы распространяются спорами, образуют нитчатые клетки, гифы. Многие гифы затем объединяются в мицелий. Затем образуется лейкообразная клетка, из которой созревают новые споры (см. Рис. 2). Отталкивая эти споры, гриб размножается.

муковисцидоз аспергилл дымящийся
Рис. 1: Электронно-микроскопическая проекция A. fumigatus (REM)

2. Путь заражения

Откуда возбудители?

Споры Aspergillus встречаются по всему миру и практически в любой среде. Конечно, гриб разлагает мертвые органические вещества. Например, вы можете найти его регулярно в стогах сена, в компосте и в почве.

В некоторых местах концентрация плесени особенно высока. Возможными источниками внутри помещений могут являться комнатные растения, биоотходы, заплесневелая пища, кал в клетке для птиц. Системы кондиционирования и вентиляции могут распространять Aspergill в зданиях.

Внешними потенциальными источниками инфекции могут являться дорожные работы, новое строительство или реконструкция. Также в сарае для лошадей или крупного рогатого скота и голубиного помета распространены Аспергиллы.

муковисцидоз аспергилл дымящегося микроскоп-запись
Рис. 2: Форма лейки A. fumigatus. 
Микрофотография показывает длинные санги (конидиеносцы) со спорообразующими клетками (фиалиды).

Как споры попадают в организм?

Крошечные споры настолько малы, что они поднимаются в воздух и попадают в организм. Каждый человек вдыхает несколько сотен спор Aspergillus fumigatus каждый день. Из-за своего малого диаметра споры также проникают в мелкие бронхи глубоких дыхательных путей.

У здоровых людей выводится плесень из организма с помощью системы очистки легких. Все не так просто при муковисцидозе. В бронхах густая слизь препятствует функционированию ресничек на слизистой оболочке. Поэтому спорам легче закрепиться в дыхательных путях.

3. Осложнения и болезни

Как часто аспергилл обнаруживается в мокроте?

При муковисцидозе Aspergillus fumigatus обычно встречается в дыхательных путях. Доля пациентов с МВ с аспергиллезом в мокроте или мазке из зева сильно разнится между регионами и поликлиниками, варьируя от 2% до 50%.

Какие жалобы и заболевания вызывает аспергиллез?

Аспергиллез может вызывать различные неудобства. Наиболее опасным заболеванием при муковисцидозе является аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА, см. Ниже). Другие аллергические реакции и некоторые виды бронхита могут быть также вызваны Aspergillus.

Редким и без аллергического фона возникает аспергиллома легкого: растет в полости лёгких (например, это могут быть полости в глубоких дыхательных путях в виде округлого «грибного шарика»).

С другой стороны, когда грибы Aspergillus попадают в кровь и распространяются по всему организму это называется инвазивным аспергиллезом. Это может быть опасно для людей с ослабленной иммунной системой. Особенно подвержены риску пациенты с определенными формами лейкемии и лица, которым была произведена пересадка костного мозга, сердца, легких, печени или почек. При муковисцидозе (без трансплантации) инвазивный аспергиллез встречается очень редко.

Несмотря на то, что многие пациенты с МВ имеют аспергиллез в мокроте, грибок не оказывает отрицательного воздействия. В этом случае говорят о колонизации в отличие от инфекции.

Что такое аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)?

При этом заболевании грибы Aspergillus вызывают реакцию гиперчувствительности (аллергическую реакцию) в легких. Симптомы разнообразны и похожи на бронхиальную астму: вы плохо дышите, вы кашляете мокротой, и иногда слышите свистящие или жужжащие звуки во время дыхания. Мокрота может измениться; типичными являются «коричневые куски» в мокроте.

Есть ли у тела аллергия на плесень, можно узнать с помощью лабораторных методов и кожных проб.

Как часто встречается AБЛА при муковисцидозе?

В целом, от 5% до 10% пациентов с МВ носители АБЛА. У взрослых и подростков АБЛА встречается чаще, чем у детей.

К факторам риска относятся прогрессирующее заболевание легких или инфекция Pseudomonas aeruginosa (см. Часть 1 серии). Даже те, кто ингалируют антибиотики или принимают антибиотики в форме таблеток, имеет более высокий риск колонизации плесневого гриба. Кроме того, генетическая предрасположенность в иммунной системе, похоже, играет свою роль.

4. Диагностика

Как идентифицировать аспергиллез?

Взятие мазка из зева или образца мокроты является одним из общепринятых исследований во время ежеквартального амбулаторного посещения. Он также используется для обнаружения грибков плесени.

Лабораторные врачи используют разные методы для выявления аспергилл. Чем более чувствительны методы исследования, тем чаще обнаруживаются плесени.

Какие обследования проводятся для диагностики АБЛА?

Диагноз АБЛА не прост. Поскольку не существует единого контрольного теста для ABPA, используется сетка из нескольких критериев.

К ним относятся ухудшение функции легких, которое врач диагностирует в амбулаторном отделении при муковисцидозе, признаки аллергической реакции на Aspergillus fumigatus в кожном тесте и в крови, а также характерные изменения в рентгенологическом исследовании легких. Наконец, Aspergillus fumigatus можно культивировать во время исследования мазка из зева или мокроты в лаборатории (см. Рис. 3), хотя это не обязательно указывает на АБЛА.

Характерной особенностью АБЛА является значительное повышение уровня иммуноглобулина Е (IgE) в крови. IgE – это антитела, ответственные за развитие аллергических реакций. Значения ниже 100 МЕ / мл (МЕ, международная единица) являются нормальными. При АБЛА концентрации IgE обычно превышают 1000 МЕ / мл.

Некоторые центры ищут специфические IgE-антитела к Aspergillus, которые типичны для АБЛА, антитела к компонентам Aspergillus (аллергены) Asp f4 и Asp f6.

Ученые также изучают новый маркер TARC для дифференциации между AБЛА и простой гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus.

муковисцидоз аспергилл дымящихся колонии макроскопическое выстрел
Рис. 3: Чашка Петри с колонией A. fumigatus (макроскопическое изображение)

5. Лечение

Когда нужно лечить Aspergillus fumigatus при муковисцидозе?

При муковисцидозе Aspergillus fumigatus часто обнаруживается в мокроте. Но большинству людей это не мешает. Поэтому выявление плесени не является основанием для лечения. С другой стороны, если был диагностирован аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), требуется тщательное лечение.

Какие лекарства используются для лечения АБЛА?

Терапия имеет две основные отправные точки: подавление реакции гиперчувствительности иммунной системы и уменьшение количества плесени.

Эффективными агентами для снижения гиперчувствительности и воспалительного процесса являются глюкокортикоиды. В обычном использовании их часто называют просто «кортизон».

Для лечения АБЛА в форме таблеток часто используется глюкокортикоид преднизон. Лечение начинается с более высоких дозировок и ежедневного приема преднизона. Через несколько недель пациенты принимают таблетки преднизона только через день. После этого доза уменьшается каждые 2 недели небольшими порциями.

Некоторые специалисты предпочитают внутривенную глюкокортикоидную терапию. В этой так называемой «импульсной терапии» препарат вводится непосредственно в вену три дня подряд. Лечение повторяется через каждые один-два месяца.

Ингалирование глюкокортикоидов, как известно при астме, не имеет доказанной пользы при АБЛА.

Плесень можно убить специальными лекарствами, противогрибковыми средствами. Они используются при АБЛА, когда терапия кортизоном не работает достаточно хорошо.

Наиболее часто используемым веществом является итраконазол. Он хорошо работает против Aspergillus и может приниматься в форме таблеток. Тем не менее, лечение не легко контролировать. Чтобы организм мог усвоить достаточное количество лекарств, среда в желудке должна быть достаточно кислой. Исследователи находят больше итраконазола в крови, если пациенты пьют колу, а не воду. Поэтому, чтобы обеспечить достаточную концентрацию уровня итраконазола в крови, это должно тщательно контролироваться. Кроме того, врач и фармацевт должны обратить внимание на возможные взаимодействия с другими препаратами МВ. Устойчивость к итраконазолу также была продемонстрирована чаще в последние годы.

муковисцидоз-приработка принадлежащей концентрация в крови-функция легкой-
Рис. 4: Примерное изменение концентрации IgE в крови и функции легких при лечении преднизоном в течение 6 месяцев. Сильно повышенный уровень IgE снова снижается, и в то же время функция легких нормализуется и увеличивается с первоначально 60% до 90% от целевого значения.

Существуют и другие эффективные противогрибковые препараты, такие как вориконазол или каспофунгин. Вориконазол работает немного лучше против Aspergillus и лучше усваивается организмом чем итраконазол. Однако у многих пациентов кожа очень чувствительно реагирует на свет.

Другое вещество, используемое против плесени, амфотерицин В, иногда используется некоторыми экспертами в качестве ингаляции.

Некоторых пациентов с очень тяжелым поражением лечат омализумабом, средством от избыточного иммунного ответа IgE. Имеется несколько сообщений о случаях терапии омализумабом для АБЛА при муковисцидозе, но нет клинических исследований.

У пациентов, которые одновременно инфицированы патогенами, такими как Pseudomonas aeruginosa, антибиотикотерапия требуется снова и снова. Исследователи отметили, что после внутривенного введения антибиотиков было обнаружено меньше аспергилла. Вероятно, это связано с косвенным эффектом, потому что антибиотики не убивают плесень.

В целом, хорошая физическая терапия и физические упражнения помогают вывести мокроту. В результате условия роста Aspergillus в бронхах ухудшаются, а количество микробов уменьшается.

Насколько успешно лечение?

Большинство пациентов хорошо реагируют на лечение. Симптомы исчезают, и пациенты снова чувствуют себя более здоровыми. Прогноз хороший, если заболевание выявлено на ранней стадии и хорошо лечится.

Врач использует регулярные тесты на легочную функцию и значения иммуноглобулина Е в крови, чтобы контролировать, насколько хорошо было подавлено заболевание (см. Рисунок 4). Это требует более частых посещений амбулаторного отделения при муковисцидозе.

Если курс благоприятный, дозу глюкокортикоидов постепенно снижают через несколько недель и корректируют настолько низко, насколько это возможно, чтобы уменьшить побочные эффекты. Но есть также пациенты с рецидивами.

Как долго нужно лечить АБЛА?

Лечение ABPA занимает гораздо больше времени, чем обычная терапия антибиотиками. Большинство пациентов лечатся от трех до шести месяцев.

6. Защита от инфекции

Как избежать контакта с Аспергиллезом?

Поскольку Aspergillus встречаются практически повсеместно, контакта с этими плесенью невозможно полностью избежать. Однако наиболее опасных ситуаций можно избежать.

Они происходят от появления плесневых грибов (см. Выше). Поэтому целесообразно, чтобы люди с МВ не помогали с уборкой конюшен, скота и не занимались заполнением био-контейнера и т.д., чтобы этим занимались другие люди.

Можете ли вы сделать прививку против аспергилла?

Нет, это невозможно.

Находятся ли другие люди в группе риска, если они находятся в контакте с пациентами с аспергиллезом при МВ?

Нет, поскольку пациенты с МВ и с Aspergillus не представляют особого риска для своих здоровых членов семьи, друзей или одноклассников.

0

Автор публикации

не в сети 4 недели

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 334Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля