Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Лечение микобактериоза

Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) представляют собой группу микроорганизмов, которая широко распространена в окружающей среде и может стать причиной развития хронической легочной инфекции особенно у пациентов с уже имеющимся воспалительными изменениями в легочной ткани, например, при муковисзидозе (МВ). Поражение легких, вызванное НТМБ, может представлять серьезную опасность для здоровья пациентов с МВ, однако на современном этапе диагностика и лечение микобактериозов не стандартизированы. В рамках работы над данной проблемой Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) создали комиссию врачей-специалистов, целью которой стала разработка рекомендаций по скринингу, исследованию, диагностике и лечению поражений легких, вызванного НТМБ – микобактериозов – у пациентов с МВ. В работе комиссии приняли участие девятнадцать специалистов. 
Для составления рекомендаций был использован метод формулировки проблемы PICO (пациент/ популяция – вмешательство – сравнение – исходы), а также систематические обзоры научной литературы по данной теме. Консенсус достигался путем проведения анонимного голосования среди членов комиссии, которым было предложено оценить каждое утверждение по шкале от 0 до 9, где 0 означал бы полное несогласие, а 9 – полное согласие с тем или иным утверждением. Если в результате 80% и более полученных ответов располагались на оценочной шкале между 7 и 9, то такой результат считался «положительным» согласием. 
Кроме того, комиссия представила результаты своей работы на суд профессионального сообщества специалистов по МВ в США и Европе и учла полученные отзывы при составлении итоговых рекомендаций. Для достижения 80% консенсуса между участниками комиссии по каждому пункту рекомендаций было проведено три тура голосования. 
Таким образом, удалось выработать ряд практически ориентированных, научно обоснованных рекомендаций для скрининга, исследования, диагностики и лечения НТМБ у пациентов с МВ, предложенных в качестве начальной ступени по оптимизации процесса ведения пациентов с МВ, осложненным микобакретиозом.

Медицинские препараты
Кортикостероиды
Воздействие системных стероидов на процесс инфицирования НТМБ достаточно неоднозначно. В научной среде выдвигались различные предположения: и в пользу того, что стероиды могут защищать организм от инфекции НТМБ, и того, что они, наоборот, способствуют развитию предрасположенности к этой инфекции, или же что они никак не влияют на возможность заразиться НТМБ. Тем не менее, последние исследования пациентов, не имеющих МВ, дали ученым возможность сделать вывод о том, что принятие пероральных и некоторых ингаляционных кортикостероидов увеличивает риск заражения инфекцией НТМБ.
Ингибиторы протонной помпы
Воздействие ингибиторов протонной помпы (ИПП) остается неясным. Исследователи отмечают, что при- менение ИПП связано с развитием легочной инфекции, вызванной НТМБ из MAC, у пациентов, не имеющих МВ64. При этом ИПП способствует большей выживае- мости НТМБ в желудочно-кишечном тракте и может стать причиной последующей колонизации легких по- средством аспирации содержимого желудка.
Азитромицин
В последнее время пристальное внимание уделяется изучению проблемы долгосрочного приема азитромицина как фактора риска, увеличивающего вероятность инфицирования НТМБ. Авторы крупного исследования взрослых пациентов с МВ Ренна М. и др. опубликовали статистику, указывающую на рост ежегодной заболеваемости НТМБ в связи с длительным приемом пациентами азитромицина. Используя результаты лабораторных исследований и опытов на мышах, ученые сделали вывод, что азитромицин блокирует процесс аутофагии НТМБ, который идет внутри макрофагов. Полученные в этом исследовании методом «случай-контроль» результаты, согласно которым многие пациенты с высевом НТМБ принимали увеличенные дозы препарата азитромицин, принимаются и авторами других крупных ретроспективных исследований, однако, они не делают вывода о нали- чии такой связи между азитромицином и инфицированием НТМБ. К ним относится и недавно опубликованное исследование «случай-контроль» внутри когорты (методом вложенной выборки) по регистру МВ, в котором делается обратное предположение о том, что длительный прием азитромицина может защитить от заражения НТМ.

ЛЕЧЕНИЕ
Какой режим терапии антибиотиками должен назначаться пациентам с КФ, у которых имеется вызванное M. abscessus легочное заболевание, определяемое ATS / IDSA?
Рекомендация 24: Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) рекомендуют проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями M. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения.
Рекомендация 25: Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) считают, что интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) в сочетании с амикацином внутривенно на протяжении 3-12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов: внутривенно тигециклин, имипенем или цефокситин, что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам. Дли- тельность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы.
Рекомендация 26: Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) считают, что поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочти- тельно азитромицина) и ингаляции амикацином в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: миноциклин, клофазимин, моксифлоксацин и линезолид. Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам.
Рекомендация 27: Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) считает, что лечением пациентов с микобактериозом, вызван- ным НТМБ из группы M. abscessus complex долж- ны совместно заниматься специалисты по МВ и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и тогда требуется изменить схему приема антибиотиков.
Рекомендация 28: Американский фонд МВ (CFF) и Европейское общество МВ (ECFS) категориче- ски не рекомендуют применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы M. abscessus complex.

Схема применения антибиотиков для лечения заболеваний легких, вызванных микобактериями M. avium complex (MAC) и M. abscessus complex (MABSC) при МВ

Антибиотик Способ применения Дозировка для детей/подростков Дозировка для взрослых
Амикацин* Внутривенно Детям: 15-30 мг/кг раз в день Подросткам: 10-15 мг/кг раз в день Максимальная доза: 1500 мг в день 10-30 мг/кг раз в день или 15 мг/кг в день двумя отдельными дозами Применять раз в день в течение 3 недель
Амикацин*†‡ Ингаляция небулайзером 250-500 мг 1 или 2 раза в день 250-500 мг 1 или 2 раза в день
Азитромицин Перорально Детям: 10-12 мг/кг раз в день Подросткам: дозировка для взрослых Максимальная дозировка: 500 мг 250-500 мг раз в день
Цефокситин Внутривенно 50 мг/кг три раза в день (максимальная доза – 12 г/день) 200 мг/кг тремя отдельными дозами (максимальная доза – 12 г/день)
Кларитромицин Перорально 7,5 мг/кг два раза в день (максимальная доза – 500 мг) 500 мг два раза в день
Кларитромицин Внутривенно Не рекомендуется 500 мг два раза в день
Клофазимин† Перорально 1-2 мг/кг раз в день (максимальная доза – 100 мг) 50-100 мг раз в день
Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) Перорально 10-20 мг/кг два раза в день 960 мг два раза в день
Котримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) Внутривенно 10-20 мг/кг два раза в день 1,44 г два раза в день
Этамбутол Перорально Младенцам и детям: 15 мг/кг раз в день, подросткам: 15 мг/кг раз в день 15 мг/кг раз в день
Имипенем Внутривенно 15-20 мг/кг два раза в день (максимальная доза – 1000 мг) 1 г два раза в день
Линезолид** Перорально до 12 лет: 10 мг/кг три раза в день 12 лет и старше: 10 мг/кг 1 или 2 раза в день (максимальная доза – 600 мг) 600 мг 1 или 2 раза в день
Линезолид** Внутривенно до 12 лет: 10 мг/кг три раза в день 12 лет и старше: 10 мг/кг 1 или 2 раза в день (максимальная доза – 600 мг) 600 мг 1 или 2 раза в день
Моксифлоксацин Перорально 7,5-10 мг/кг 1 раз в день (максимальная доза – 400 мг в день) 400 мг раз в день
Миноциклин Перорально 2 мг/кг 1 раз в день (максимальная доза – 200 мг) 100 мг два раза в день
Рифампин (рифампицин) Перорально 10-20 мг/кг 1 раз в день (максимальная доза – 600 мг) до 50 кг 450 мг раз в день более 50 кг 600 мг раз в день
Рифабутин Перорально 5-10 мг/кг раз в день (максимальная доза – 300 мг) 150-300 мг раз в день 150 мг, если пациент принимает сильный ингибитор изофермента CYP3A4 450-600 мг, если пациент принимает сильный стимулятор CYP3A4
Стрептомицин* Внутримышечно/ внутривенно 20-40 мг/кг раз в день (максимальная доза – 1000 мг) 15 мг/кг раз в день (максимальная доза – 1000 мг)
Тигецикли톆 Внутривенно 8-11 лет: 1,2 мг/кг два раза в день (максимальная доза 50 мг) 12 лет и старше: ударная доза – 100 мг, затем – 50 мг 1 или 2 раза в день Ударная доза -100 мг, затем – 50 мг 1 или 2 раза в день
       
       

* Регулируйте дозировку в соответствии с уровнем концентрации. Обычно начальная доза составляет 15 мг/кг для получения максимального уровня в 20-30 µг/мл и минимального уровня

† При хорошей переносимости

‡ Смешанный с физраствором

§ Для пациентов с весом менее 55 кг врачи рекомендуют дозу 7,5 мг/кг два раза в день

¶ Доступно только в США при подаче заявки в Администрацию по продуктам питания и лекарствам США на проведение клинических испытаний нового лекарственного препарата

** Обычно применяют с большой дозой (100 мг в день) пиридоксина (Витамин B6 ) для сокращения риска появления цитопении

†† Многие врачи рекомендуют предварительное введение одного или более противорвотных средств до введения основного средства, и/или постепенную эскалацию дозы от 25 мг каждый день для уменьшения тошноты и рвоты

0

Автор публикации

не в сети 14 часов

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 334Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля