Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Консенсус по физиотерапии (третье издание 2017)

Примечание. Автор добавил к переведенным выдержкам из консенсуса видеоролики для большей иллюстрации и понимания процессов.

В консенсусе представлены методики:
– активный цикл дыхательных техник (АЦДТ/ACBT)
– аутогенный дренаж (АД)
– положительное давление на выдохе (ПЭД/PEP)
– метод высокочастотной осцилляции грудной клетки (HFCWO/Vest)
– интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких (ИПВЛ/ IPV)
– постуральный дренаж (ПД/PD)
– постоянное положительное давление в дыхательных путях (IPPB)

  1. Активный цикл дыхательных техник (АЦДТ/ACBT)

АЦДТ состоит из трех компонентов: контроль дыхания, упражнения на расширение грудной клетки и техника принудительного выдоха (FET).

Контроль дыхания (КД) – спокойный период между более активными фазами цикла. Это дыхание в рамках емкости легких, с индивидуальной скоростью и глубиной. Пациент расслабляет верхнюю часть грудной клетки и плечи, и задействует нижнюю часть грудной клетки, по возможности используя диафрагмальное дыхание. Это минимизирует бронхоконстрикцию; продолжается до тех пор, пока пациент не будет готов к упражнениям на расширение грудной клетки или технике форсированного выдоха.

Чтобы смотреть видео ролик с субтитрами на русском языке – включите CC (субтитры), затем перейдите в настройки (Settings/Subtitles/CC и перейдите по ссылке вправо auto-generated, выберете функцию Auto-translate и из выпадающего списка выберите язык Russian)

Упражнения на расширение грудной клетки (РГК) – глубокое дыхание с усиленным вдохом. Вдох активный и обычно сочетается с трехсекундной задержкой в конце вдоха перед расслабленным выдохом. С увеличением объема легких сопротивление потоку воздуха в коллатеральных каналах снижается. Мобилизация секрета достигается прохождением воздуха через эти каналы за секретами. «Задержка» обеспечивает асинхронную вентиляцию, так как воздух через пораженные области проходит медленнее, чем через здоровые. Воздушный поток имеет важное значение для очистки дыхательных путей.

До трех упражнений на расширение грудной клетки сопровождаются контролем дыхания и могут сочетаться с вибрацией или похлопыванием грудной клетки. Некоторым людям это помогает, но другим может не потребоваться. Возможны упражнения на расширение верхних, средних и нижних отделов грудной клетки.

Техника форсированного выдоха (ТФВ) – это сочетание одного или двух форсированных выдохов (huffs) и контроля дыхания. Резкий выдох (хаффинг) до низких объемов легких дол- жен помочь в перемещении избыточного бронхиального секрета из мелких к более крупным центральным дыхательным путям. Когда секрет (мокрота) достигает верхних дыхательных путей, хаффинг или кашель с использованием максимального объема легких может быть использован для их очистки. «Маневры форсированного выдоха, вероятно, являются наиболее эффективной частью физиотерапии грудной клетки».

Длительность хаффинга и силу сокращения мышц на выдохе необходимо изменять, чтобы оптимизировать отхождение мокроты за счет максимального воздушного потока. Во время маневра форсированного выдоха (например, хаффинга) создается сжатие по потоку дыхательных путей (в сторону рта) в точке равного давления. Это сжимающее действие (которое перемещается периферически с уменьшением объема легких) вместе с увеличением скорости воздушного потока, а воздух проходит через суженный сегмент, об- легчает перемещение мокроты по дыхательным путям. Кроме того, стенки дыхательных путей колеблются по мере сужения дыхательных путей.

АЦДТ можно вводить в качестве игры в возрасте около двух лет, а в возрасте 8-9 лет ребенок может сам нести некоторую ответственность за свое лечение, постепенно становясь более независимым. АЦДТ не должен быть некомфортным или изнуряющим. Его можно применять в любой позиции, в зависимости от потребностей пациента. Лечение в положении сидя более эффективно по сравнению с другими позициями. У некоторых людей, исходя из оценки их состояния, могут применяться другие позиции. Подтверждено, что горизонтальное, лежа на боку, положение так же эффективно, как и положение вниз головой, и пред- почитается пациентами. Гибкость схемы (количество глубоких вдохов, количество хаффинга и продолжительность периодов контроля дыхания) показано на рисунке. АЦДТ повторяется, пока хаффинг не становится сухим и непродуктивным, или до времени отдыха. Если необходимо более чем одна позиция, двух позиций, вероятно, достаточно для одного сеанса. Общее время лечения составляет обычно от десяти до тридцати минут. Физиотерапевт и/или сам пациент подбирают наиболее подходящий режим, позицию (и), необходимую для лечения, продолжительность и количество процедур в день. Режим АЦДТ может гибко меняться во время терапии, от процедуры к процедуре, и во время обострения легочной инфекции по сравнению с периодами клинической стабильности.

2. Аутогенный дренаж (АД)

Аутогенный Дренаж – техника очистки дыхательных путей на основе фундаментальной физики, гидродинамики, легочной анатомии, физиологии и механики дыхания. Механизм очищения дыхательных путей опирается на две различные системы: влияние цилиарного клиренса и эффект сдвига силы индуцированного воздушного потока. Это последнее явление можно сравнить с эффектом эрозии. Чем выше скорость среды, тем сильнее эрозивный эффект. Чтобы создать необходимые силы сдвига для очищения бронхов от мокроты, важна модуляция скорости инспираторного и экспираторного потока воздуха.

DERRIFORD HOSPITAL NHS PHYSIOTHERAPY

Во время вдоха линейная скорость воздушного потока не должна быть слишком высокой, чтобы избежать неоднородного заполнения легких и обратного оттока бронхиального секрета. Во время выдоха оптимальная сила сдвига, индуцированного линейной скоростью воз- душного потока, должна быть локализована там, где находится бронхиальный секрет. Для локализации секрета используются три вида сигналов обратной связи (слуховые, тактиль- ные и проприоцептивные).

Модулируя уровень дыхания в рамках жизненной емкости легких и мышечной силы выдоха, оптимальный воздушный поток будет получен точно на уровне бронхиальной «воронки», тех отделов дыхательных путей, в которых сосредоточен бронхиальный секрет. Полученное внутригрудное давление, создаваемое экспираторными мышцами, не может превышать порог стабильности дыхательных путей.

Весь процесс очистки дыхательных путей при АД основан на активной или пассивной модуляции уровня воздушного потока и объема легких в процессе активного или пассивного (ассистированного) аутогенного дренажа (ААД). Изменением позиции пациента и коррекцией дыхательных движений можно повышать сниженную локальную вентиляцию для оптимизации очистки отдельных частей легких.

Повышенное внимание требуется уделять спастическим и/или отекшим дыхательным путям при всех АДТ. Бронхиальное сопротивление должно быть нормализовано, если это возможно, а мокроту необходимо размягчить для облегчения ее удаления с помощью лекарств или специальных устройств.

Перед очисткой нижних дыхательных путей также очевидно, что сначала необходимо очистить верхние дыхательные пути, не вызывая заметного увеличения сопротивления дыхательных путей. Правильная дозировка силы экспираторного маневра (выдоха) незначительно увеличивает бронхиальное сопротивление, поддерживает низкую степень сжатия альвеолярного газа, оптимизируя, таким образом, упругую силу отдачи альвеол и не сжимает дыхательные пути на ранней стадии. Это также снижает нагрузку на экспираторные мышцы и уменьшает появление парадоксальных дыхательных движений. По этой причине стимуляция кашля становится менее интенсивной, что облегчает подавление кашля и управление им.

Техника АД на практике
• Очистка верхних дыхательных путей (нос и горло)
• Оптимизация дыхательных движений
• Выбор позиции, стимулирующей дыхание и очистку дыхательных путей
• Медленный вдох через нос, оставляя верхние дыхательные пути открытыми, чтобы оптимизировать распределение воздуха, избежать парадоксальных движений и доставить больше воздуха за слизистые пробки
• Задержка дыхания примерно на 2-4 секунды, в течение которых ВДП открыты, тем самым улучшается вентиляция всех отделов легких. Дыхательное движение необходимо остановить в 3 измерениях!
• В зависимости от локализации бронхиального секрета, в периферических, средних или крупных дыхательных путях, функциональный объем вентилируется на нижнем, среднем или верхнем уровне объема легких.

Выдох
• Дышите в пределах выбранного функционального дыхательного объема, предпочтительно через нос. Если скорость падает или необходимо лучше услышать бронхиальные шумы, выдыхайте через рот. В этом случае всегда держите верхние дыхательные пути (гортань, горло, полость рта) открытыми.
• Сила выдоха должна быть модулирована таким образом, что выдыхаемый поток воздуха достигал максимальной скорости, не вызывая раннего сжатия дыхательных путей.
• При правильном выдохе движение мокроты можно отчетливо услышать . Положив руку на верхнюю часть грудной клетки, можно также почувствовать вибрацию мокроты. Частота этих колебаний указывает, где мокрота локализуется в бронхиальном дереве. Такая обратная связь делает возможным легко регулировать шаблон дыхания и выдоха, а также соответственно модулировать воздушный поток.

Успешные циклы дыхания
• Повторите цикл.
• Используйте этот дыхательный паттерн, пока не почувствуете, что мокрота начала собираться, двигаясь вверх. Когда это происходит, уровень функционального дыхательного объема постепенно повышается. Таким образом, дыхание развивается от более низкого к более высокому уровню объема легких. Наконец, собранная слизистая пробка поступает в трахею, откуда ее можно удалить хаффингом или аналогичным кашлевым маневром. Кашель необходимо удерживать до тех пор, пока не будут собраны большие скопления мокроты, которые легче удалить.
• Частота и показания.
Продолжительность и количество сеансов АД зависит от общего количества и вязкости мокроты. Опытные пациенты очищают свои легкие быстрее, чем другие. Дренаж всегда следует делать тщательно. Принципы АД могут быть использованы в терапии обструктивных и рестриктивных заболеваний легких. Активное участие является предпочтительным, но не обязательным. АД поддерживает дыхательные пути мобильными, а дыхательную мускулатуру в хорошем соотношении длина/растяжение.

3. Положительное давление на выдохе (ПЭД/PEP)

Экспираторное сопротивление на выдохе может применяться для различных физиологических целей. Когда цель заключается в задействовании закрытых или блокированных периферических легочных объемов путем мобилизации, транспортировки и эвакуации выделения у спонтанно дышащих пациентов, это, по определению, сочетается с техникой форсированного выдоха (FET). Этот метод очищения дыхательных путей называется ПЭД (PEP).

Цель
Получить временное увеличение функциональной остаточной емкости (FRC), чтобы обеспечить дыхательным объемом (ДО) уровень открытия при закрытых или блокированных дыхательных путей. В связи с взаимозависимостью дыхательных путей, паренхимы легких и упругой отдачи тканей легких в это временное увеличение уровня FRC, закрытые дыхательные пути должны открыться и обеспечить возрастание вентиляции. Воз- дух в задействованных легочных объемах может быть использован с помощью техники, такой как техника форсированного выдоха для мобилизации, транспортировки и эвакуации бронхиального секрета.

ПЭД-маски и инструкции
Методика очистки дыхательных путей ПЭД была разработана в конце 1970-х – начале 1980-х годов с использованием маски с односторонним клапаном, к которому может быть присоединен ограничитель выдоха (Astra Tech). Манометр может быть вставлен между клапаном и ограничителем. Пациентам рекомендуют сидеть удобно, опираясь локтями на стол, прижимая маску плотно ко рту и носу, чтобы дышать с использованием незначительного количества активных вдохов. Младенцам процедура проводится в обратной позиции, ребенок, опираясь «сидит» на руке одного из родителей, причем головка ребенка поддерживается плечом, а с другой стороны маска накладывается плотно на лицо ребенка. Необходимо выбрать ограничитель, который дает стабильный уровень давления 10-20 см H2O. В середине выдоха. При одновременном прослушивании и наблюдении за дыханием необходимо замечать ожидаемое изменение к повышению уровня FRC. Соответствующие инструкции для получения ожидаемых целей являются существенными.

Лечение
Каждый цикл лечения состоит из 12-15 вдохов с небольшим повышением ДО при актив- ном выдохе, за которыми следует один или более циклов техники форсированного выдоха. Число процедур в течение курса лечения и их частота согласуется с индивидуальной потребностью. Сеанс лечения должен заканчиваться набором объема легких при дыхании с сопротивлением, чтобы оставить дыхательные пути максимально открытыми.

Положительное давление на выдохе через трубку, опущенную в воду

Схема PEP через трубку, опущенную в воду может быть изготовлена ​​из пластиковой бутылки, трубки и воды. Бутылка заполняется на 10 – 20 см водой. Трубка помещается в воду и человек выдыхает против сопротивления на выдохе воде. Внутренний диаметр трубки должен быть 8 мм, чтобы обеспечить то же пороговое значение PEP как давление столба воды.

Вибрирующие устройства при МВ

Устройства, часто используемые для этой цели:
– Flutter


Acapella


Cornet

Aerobika


– Quake

4. Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки (HFCWO/Vest)

HFCWO состоит из генератора воздушных импульсов, подключенного к надувному жилету, который надевается на грудь. Воздушные импульсы передаются в жилет, создавая колебания грудной клетки с частотой 5-25Гц. Физиологически HFCWO усиливает мукоцилиарный транспорт, создавая кашель, и также вибрации изменяют реологические свойства слизи. HFCWO может быть рассмотрен для использования в сочетании с другими методами очистки дыхательных путей, например ACBT, PEP.

Стоимость этих устройств достаточно высока, особенно это надо учитывать ввиду отсутствия доказательств превосходства над другими методами очистки дыхательных путей.

5. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких (ИПВЛ/ IPV)

Это механическое устройство очистки дыхательных путей, сочетающее в себе перкуссию грудной клетки и давление на вдохе через быстрый мини всплески воздуха.

Рассмотрите возможность объединения или чередования IPV с другими методами очистки дыхательных путей, чтобы максимизировать эффективность, например ACBT или AD. Настройки IPV должны быть адаптированы к пациенту в зависимости от клинической картины и переносимости.

IPV может рассматриваться, когда другие методы очистки дыхательных путей оказались безуспешными или если у пациентов сложные заболевания дыхательных путей, наличие густых, цепких выделений или для областей, где традиционные стратегии не дают ожидаемых результатов.

6. Постуральный дренаж (ПД/PD)

Постуральный дренаж (ПД) включает в себя 12 специфических позиций, при которых использовуется действие силы тяжести на слизистые в дренаже отдельных долей/сегментов легких.

У людей с МВ мукоцилиарное действие затруднено. Макилвейн и соавт. (2007) обнаружили, что если пациента положить головой вниз, то движение секреции в дыхательных путях будет со скоростью 3-5 мм в минуту медленно перемещаться в направлении к периферии из легких и, тем самым помогая удалению секрета из периферии. Однако, если практиковать с такими скоростями потребуется, чтобы пациент находиться в этом положении в течение 60-100 минут. В клинической практике ПД часто сочетался с перкуссией. Гипотеза использования ПД в последнее время меняется, особенно при изменении позиции при ПД без наклона головы вниз.

Этот метод не должен использоваться в качестве единственной техники очистки дыхательных путей. В клинической практике модифицированный ПД используется в сочетании с такими методами, как ACBT, AD и PEP.

7. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (IPPB)

Прерывистое дыхание с положительным давлением (IPPB) является устоявшейся техникой в клинической практике физиотерапии очистки дыхательных путей.

Врачи и пациенты сталкиваются с расширенными вариантами лечения, но без доказательств от рандомизированных контролируемых исследований с МВ, чтобы продемонстрировать превосходство одной системы над другой.

Нет опубликованных клинических испытаний, доказывающих использование IPPB при муковисцидозе и поэтому принятие решения физиотерапевтом должно быть обосновано патофизиологией, клинической картиной и глубоким знанием от преимуществ и недостатков оборудования.

Устройство PEP или PEEP может быть добавлен к порту выдоха в контуре, который может улучшить мукоцилиарный клиренс.

0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля