Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации – проект 2018)

Этиология и патогенез

Основными возбудителями инфекции легких у больных муковисцидозом, являются Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Показано, что в первые годы жизни у больных муковисцидозом доминирует золотистый стафилококк, а затем основным возбудителем становится синегнойная палочка. В последнее десятилетие, вероятно, как следствие возросшей продолжительности жизни больных и агрессивной антибактериальной терапии, очевидную клиническую значимость приобретают недостаточно изученные микроорганизмы — неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы — Burkholderia cepacia complex (Bcc), Stenotrophomonas maltophilia, бактерии рода Achromobacter, нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), грибы рода Aspergillus.

При этом каждый патоген способен вызвать воспаление, которое может в той или иной степени привести к повреждению дыхательных путей, снижению лёгочной функции, ухудшению клинического статуса. Особенностями хронической инфекции легких у больных муковисцидозом является то, что данная инфекция в 2/3 случаев вызывается не монокультурой, а ассоциацией микроорганизмов, причем у госпитализированных больных, в отличие от амбулаторных больных эти ассоциации представлены, как правило, не двумя, а тремя и более видами микроорганизмов. За рубежом эти показатели в два раз ниже — в 35% исследуемых образцов бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) выявляют рост двух микроорганизмов и в 10% случаев ассоциации представлены тремя и более видами микроорганизмов.

Наиболее часто встречающейся ассоциацией является сочетание P. aeruginosa и S. aureus (18,2%), а также P. aeruginosa и B. cepacia (9,1%) (3; 5). В 18% случаев от больных в составе микробных ассоциаций выделяли одновременно P. aeruginosa мукоидный и немукоидный фенотипы. В составе ассоциаций, кроме P. aeruginosa, часто выделяли других представителей неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов — S. maltophilia, A. baumanii и др.

При анализе данных микробиологических исследований установлено, что микроорганизмы были выделены у 61,9% детей в возрасте до 1 года, у 92,9% — в возрасте 1-4 года, у 93,8% — в возрасте 5-7 лет и в возрасте 8-14 и 15-18 у 100% детей. Это свидетельствует о том, что колонизация легких микроорганизмами больных муковисцидозом начинается, фактически, с первых дней после рождения и достигает максимума уже к 5 годам жизни. В возрасте до 1 года более чем у 1/3 больных муковисцидозом нижние дыхательные пути еще не обсеменены микроорганизмами, в возрасте 1-4 лет нижние дыхательные пути обсеменены почти у всех больных (92,9%), а к 8-18 годам — у 100% больных.

Хроническую стафилококковую, синегнойную или смешанную инфекцию диагностируют у 25% детей уже в возрасте 1-4 года, в возрасте 5-7 лет — у 50% больных, в возрасте 8-14 лет — у 65% и к 18 годам — у 80% больных муковисцидозом (Приложение Б, рис.1).

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

При оценке микробиологического профиля респираторного тракта выявлен рост частоты высева грамотрицательной флоры с увеличением возраста больных. Наибольшая частота инфицирования S.aureus отмечена в возрастной группе 12-16 лет, где она составила 64,5%, P. aeruginosa в 24-28 лет с частотой 55,0%, в этой же возрастной группе максимальное инфицирование Всс, которое составило– 22,6%, S. maltophilia в 16-20 лет — 5,6%. Achromobacter spp. достигает своего пика у пациентов старше 36 лет, где ее частота составила 14,3%. MRSA имеет два пика максимальной частоты, в 20-24 года и 32-36 лет, где его частота составила 11,4% и 10,5%, соответственно. Частота хронического инфицирования дыхательных путей S. aureus составляет 56,0%, P. aeruginosa — 32,1 %, Bcc — 6,6 %, MRSA — 6,4%, Achromobacter spp. — 3,9%, S. maltophilia — 3,4%. В 7,5% случаев дыхательные пути больных хронически инфицированы другой грамоотрицательной флорой, среди которых наиболее часто встречающиеся представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp.: Klebsiella pneumonia, Klebsiela oxytoca, Raoultella (Klebsiella) ornithinolytica; Escherichia coli, Serratia spp., Proteus spp. и др.), а также представители НГОБ (Pseudomonas spp.: P. stutzeri, P. oryzihabitans, P. montelii, P. putida, P. koreensis, P. fluorescens, P. fragi, P. luteola; Аcinetobacter spp.: A. baumanii, A. lwoffii, A. haemolyticus, A. calcoaceticus, A. junii, A. pittii, A. anitratus).

У ряда пациентов встречается микст-инфицирование респираторного тракта различной непсевдомонадной грамотрицательной флорой. Доля пациентов, инфицированных НТМБ составяет 0,9 %. Результаты проведенного НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в 2014-2017 гг. пилотного исследования свидетельствуют, что колонизация дыхательных путей Aspergillus spp. возникает у 19% больных МВ, а различные варианты аспергиллеза — 10,5%.

В таблице 1 отражена частота выделения различных микроорганизмов у детей и взрослых.

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

Особенностью бактерий P. aeruginosa, S. aureus, B. сepacia complex и Achromobacter spp. является устойчивость ко многим антибиотикам. Еще одной особенностью хронической инфекции легких у больных муковисцидозом является фенотипическая гетерогенность основных возбудителей при исследовании их микробиологических свойств. Микроорганизмы при хронической инфекции в результате персистенции в легких больного МВ претерпевают процесс микроэволюции.

Эпидемиология

Распространенность хронической инфекции легких у больных муковисцидозом в Российской Федерации

Распространенность хронической инфекции легких у больных муковисцидозом в Российской Федерации представлена в виде диаграмм, приведенных в Приложении Б (рис. 2-8).

На рисунке 2 (Приложение Б) представлен микробиологический профиль респираторного тракта больных муковисцидозом в округах России. На рисунке 3 (Приложение Б) представлена доля больных, инфицированных S.aureus, которая по стране составила 56,0%. На рисунке 4 (Приложение Б) представлена доля больных, инфицированных P. aeruginosa, которая по стране составила 32,1%. Доля пациентов с интермиттирующим высевом составила 15,1%. На рисунке 5 (Приложение Б) представлена доля больных, инфицированных Всс, которая по стране составила 6,6%. На рисунке 6 (Приложение Б) представлена доля больных, инфицированных Achromobacter sp., которая по стране составила 3,9%. На рисунке 7 (Приложение Б) представлена доля больных, инфицированных S. maltophilia, которая по стране составила 3,4%. В таблице 2 и на рисунке 8 (Приложение Б) представлена динамика ведущей микрофлоры нижних дыхательных путей у больных МВ детей по данным микробиологического исследования бронхиального секрета больных МВ с 2000 по 2015 гг., которое проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ №15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

Анализ динамики ведущей микрофлоры нижних дыхательных путей больных МВ, показывает, что за период наблюдения с 2000 года до 2015 год видовой состав её не изменился, однако значительно поменялось соотношение высеваемых микроорганизмов. Настораживающим фактом является увеличение доли Bсс с 1,1% в 2000-2003 гг. до 11,3% в период 2008-2011[9]. Незначительное снижение наблюдалось в 2012-2015 гг. до 7,3%. Удельный вес штаммов S. maltophilia снизился с 6,0% в 2000-2003 гг. до 3,5% в 2012-2015 гг. Удельный вес штаммов Achromobacter spp. невелик, но обращает на себя внимание его статистически достоверное (p<0,001) увеличение за исследуемый период с 2,9% в 2000-2003 гг. до 4,9% в 2012-2015 гг.

Эпидемиология S. aureus

Наиболее значимым патогеном для пациентов с муковисцидозом является вид S. aureus, который вызывает тяжелые заболевания, приобретаемые в обществе и во время лечения в госпитальных условиях. S. aureus относится к роду Staphylococcus, к семейству Micrococcus, который в настоящее время включает 51 вид, в 11-ти из которых дополнительно выделены 2-4 подвида.

Клинические синдромы, связанные с инфекционными заболеваниями, вызываемыми S. aureus, включают бактериемию, пневмонию, эндокардиты, септические артриты, остеомиелиты и абсцессы. Особое значение для больных МВ представляют хронические гнойно-воспалительные заболевания лёгких, вызванные S. aureus, протекающие в виде смешанной инфекции. S. aureus является условно-патогенным микроорганизмом, который, в первую очередь, колонизирует респираторный тракт у больных муковисцидозом. Более вирулентными являются штаммы, имеющие лейкоцидин Пантона-Валейтана (PVL-Panton-Valentine leukocidin), который ассоциирован с некротизирующей пневмонией.

Распространенность S. aureus среди больных МВ согласно данным общеевропейского Регистра 2014 составляет от 15% в Великобритании до 68 % в Латвии. В России этот показатель составляет 56,0%, а в США 70%. S. aureus широко распространен в природе. Встречается на слизистых оболочках и поверхности тела теплокровных животных и человека. Число постоянных бактерионосителей в популяции составляет около 20%, а транзиторных — 60%.

В связи с этим значимым источником хронической инфекции, вызванной золотистым стафилококком, могут быть здоровые лица, включая медперсонал, членов семей больных муковисцидозом и лица, с которыми общается больной муковисцидозом.

Источником инфекции может быть также воздух медицинских палат, жилых комнат, в которых может циркулировать S. aureus. Особое значение для больных муковисцидозом имеют метициллинустойчивые стафилококки — MRSA, которые обладают устойчивостью ко многим антибиотикам. Вирулентность MRSA варьирует, однако она не выше чем у метициллинчувствительных штаммов S. aureus.

Распространенность MRSA среди больных МВ в различных странах колеблется от 2,7% в СК до 25-30% в США. В России доля MRSA среди больных МВ согласно Регистру 2015 года составляет 6,4%. MRSA обнаруживаются во многих больницах большинства стран мира. MRSA распространяются от человека к человеку, обычно с рук медперсонала. Однако могут встречаться и другие механизмы передачи, например, воздушно-капельный. Некоторые штаммы являются чрезвычайно трансмиссибельными, распространяясь внутри палат, между палатами и из больницы в больницу.

Ранее считалось, что MRSA можно заразиться только в условиях госпиталя (HA-MRSA-hospitalacquired MRSA), но чаще описывались случаи инфекций, вызванных MRSA, приобретенных вне госпиталя (CA-MRSA -community-acquired MRSA). HA-MRSA и CA-MRSA отличаются типом SCCmec кассеты. Большинство HA-MRSA имеют SCCmec I, II, III, VIII типа, а CA-MRSA — IV, V, VI, VII типа, типирование которых позволяет определить возможное происхождение MRSA. Например, среди больных МВ в Италии преобладают HA-MRSA с типом кассет SCCmecI (49,4%) и CA-MRSA с типом SCCmecIV (31,4%). MLST анализ показал, что 55% изолятов принадлежали к основным эпидемическим клонам, вызывающим госпитальные вспышки по всему миру (ST8- MRSA-IV, UK/EMRSA-3 (ST5-MRSA-I), Southern Germany клон (ST228-MRSA-I), Pediatric/USA800 (ST5-MRSA-IV), Iberian клон (ST247-MRSA-I).

Среди больных МВ в России доминируют сиквенс-типы ST8 и ST1, которые были выделены от больных разных округов. На рисунке 9 приложение Б представлена карта распространенности доминирующих генотипов S. aureus среди больных МВ в России. Широкий спектр инфекций, которые может вызывать золотистый стафилококк, обусловлен наличием ряда факторов патогенности, которые способствуют адгезии на поверхности, инвазии в организм хозяина, помогают избегать защитного действия иммунной системы и вызывать токсическое действие на организм хозяина. Факторы адгезии способствуют процессу колонизации, представляют собой класс белков ковалентно связанных с клеточным пептидогликаном, которые называют MSCRAMMs (microbial surface component recognizing adhesive matrix molecules). Типичными представителями которых являются протеин А(SpA), фибринонектин-связанные протеины А и В (FnbpA, FnbpB), коллаген-связанный протеин, белки клампинг фактора (Clf) А и В. Практически все штаммы S. aureus продуцируют группу экзопротеинов, включающих экзотоксины, обладающие цитолитической активностью в отношении клеток хозяина: α –гемолизин, β-гемолизин, γ-гемолизин, лейкоцидин, PVL и энзимы (нуклеазу, протеазу, липазу, гиалуронидазу и коллагеназу). S. aureus производят дополнительную группу экзотоксинов, которая включает токсин токсического шока (TSST-1 — toxic shock syndrome toxin-1), стафилококковые энтеротоксины (SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG, SHE, SEI), эксфолиативные токсины (ETA, ETB). TSST-1 и стафилококковые энтеротоксины принадлежат к группе токсинов, известных как пирогенные токсины суперантигены PTSAgs (pyrogenic toxin superantigens).

Эпидемиология неферментирующих грамотрицательных бактерий

Среди возбудителей хронической инфекции лёгких у больных муковисцидозом значимое место занимают грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы, общими признаками которых являются природная устойчивость ко многим антибиотикам, высокая резистентность к дезинфектантам и распространение в больничных стационарах от больного к больному. Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), наиболее часто вызывающие инфекции, принадлежат к нескольким родам, и, условно, могут быть разделены на оксидазоположительные  — роды Pseudomonas (кроме видов P. luteola и P. oryzihabitans), Burkholderia, Moraxella, Chryseobacterium, и оксидазоотрицательные — роды Stenotrophomonas, Acinetobacter, Bordetella (кроме B. pertussis, B. avium, B. bronchiseptica, B. hinzii). Большинство из упомянутых выше родов и видов НГОБ обладают высокой степенью фенотипического и генотипического родства с бактериями рода Pseudomonas и многие из них еще в 90-х годах прошлого века относились к данному роду. Все из этих НГОБ могут быть выделены из окружающей среды, однако клинической значимостью характеризуются только отдельные виды некоторых родов.

Эпидемиология Pseudomonas aeruginosa

Первоначальная классификация рода Pseudomonas, состоящего из пяти соответствующих rRNA групп, подверглась радикальному пересмотру, закончившемуся изменением классификации многих видов рода Pseudomonas и объединением в отдельные роды. Эти роды включают Burkholderia, Stenotrophomonas, Comamonas, Shewanella, Ralstonia, Methylobacterium, Sphingomonas, Acidovorax и Brevundimonas.

Род Pseudomonas (sensu stricto) включает соответствующую rRNA группу 1 и объединяет 11 видов: Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens, P. putida, P. veronii, P. monteilii, P. stutzeri, P. mendocina, P. pseudoalcaligenes, P. alcaligenes, P. luteola, P. oryzihabitans. Многие виды Pseudomonas пока ещё относятся к роду Pseudomonas, хотя последние филогенетические исследования, основанные на изучении 16S rRNA последовательностей, определяют их отношение к новому или другому уже существующему роду. Из-за способности P. aeruginosa выживать в водной среде эти микроорганизмы стали одними из ведущих возбудителей госпитальных инфекций, в том числе и у больных муковисцидозом.

Основную роль в патогенезе инфекции легких у больных муковисцидозом играет мукоидный фенотип P. aeruginosa. Этот фенотип трудно эрадицируется, вызывает более выраженную воспалительную реакцию, приводя к быстрому ухудшению функций легких и неблагоприятному прогнозу. Согласно данным национальных регистров и общеевропейского Регистра (2014 года) распространенность P. aeruginosa среди больных МВ вариабельна между странами Европы: от 14,29% в Словении до 65,57% в Молдове, в США — 47,5%, в России — около 32%.

P. aeruginosa широко распрастранена в природе: в воде, почве, на растениях, включая овощи и фрукты. Среди здоровых людей 10-20% являются носителями P. aeruginosa. Обзор литературы показывает, что преобладающей точкой зрения является то, что пациенты заражаются P. aeruginosa из разных источников независимо друг от друга. Не исключается возможность заражения больного через растения и плоды, которые могут быть колонизированы синегнойной палочкой. Загрязненные водные источники, сточная система стационаров (раковины, туалеты, душевые), медицинские устройства, содержащие воду, могут быть резервуарами P. aeruginosa и приводить к инфицированию легких больных муковисцидозом. Установленная в некоторых исследованиях идентичность штаммов в водопроводной воде и у больных подтверждает возможность передачи бактерий из водопровода пациентам и наоборот.

В стационарах не исключается роль рук медицинского персонала, а также воздуха палат в колонизации легких больных муковисцидозом. Имеются сообщения, что среди больных МВ могут циркулировать эпидемические трансмиссивные клоны P. aeruginosa, то есть способные передаваться от одного больного другому. К таким клонам относятся DK1, DK2 (Дания), LES, MES, Md1 (Соединенное Королевство, Европа) [26], клон C, PES, Strain A Strain В. (Канада), AES-1, AES-2, AES-3 (Австралия) [28], NO (Норвегия) [29], Houston-1 (США).

Изоляты P. aeruginosa, выделенные от 82% больных МВ России были генетически гетерогенными, что предполагает их различное происхождение. Не исключается перекрестное инфицирование при госпитализациях, например, генотипом ST235  — широко известным госпитальным штаммом, распространенным в госпиталях многих стран Европы и Азии. Этот генотип был выделен у 7,8% пациентов с МВ в России (Приложение Б, рис. 10). К факторам патогенности P. aeruginosa относятся жгутики, пили, адгезины, ЛПС, цитотоксин, к внеклеточным факторам принадлежат экзотоксин А, пиоцианин, два гемолизина  — фосфолипаза С и рамноллипид, протеазы  — LasB-эластаза, LasA-эластаза, щелочная протеаза, сидерофоры — пиовердин и пиохелины, каталаза, молекулы регуляторной системы «кворум-сенсинг» («Quorum-sensing»-чувство кворумы), регулирующей продукцию факторов патогенности и образование биопленок, альгинат, протеины системы секреции третьего типа (TTSS) — экзоэнзим S, ExoT (экзоэнзим Т), ExoU- относится к фосфолипазе А, и ExoY — аденилатциклаза (adenylate cyclase). Около 50% первичных изолятов P. aeruginosa от больных муковисцидозом экспрессируют протеины системы секреции III типа.

Эпидемиология бактерий комплекса Burkholderia cepacia (Bcc)

О колонизации легких B. cepacia complex у больных муковисцидозом впервые сообщено в начале 1970-х гг. Приблизительно у 20% больных, колонизированных Bcc, возникал, так называемый, «цепация синдром», характеризующийся некротизирующей пневмонией с лихорадкой, бактериемией, увеличением скорости оседания эритроцитов и лейкоцитозом, который приводил к быстрому летальному исходу. Было высказано предположение, что появление Bcc является основной причиной неблагоприятного исхода у больных муковисцидозом. В настоящее время установлено, что Bcc представляет особую опасность для больных муковисцидозом. Хроническая микробная колонизация основных дыхательных путей ведет к развитию легочной инфекции — основной причины заболеваемости и смертности у больных муковисцидозом. У здоровых людей, попадающие в легкие бактерии направляются на слизистый слой, покрывающий основные дыхательные пути, и удаляются посредством мукоцилиарного клиренса, а затем проглатываются и разрушаются кислотами желудка. Вследствие дефекта гена CFTR из-за вязкости дегидрированных секретов воздушных путей легких нарушается мукоцилиарный клиренс, и происходит бактериальная колонизация легких. Установлено, что особенностью инфекции при муковисцидозе является персистенция ассоциаций микроорганизмов в 59,4% случаев. Особенностью персистенции штаммов Bcc у пациентов с диагнозом смешанная форма муковисцидоза, тяжелое течение является персистенция в ассоциации с бактериями P. aeruginоsa. Бактерии Bcc, способные персистировать у больных муковисцидозом, характеризуются устойчивостью ко многим антибиотикам. Путем генотипирования изолятов, выделенных от одного больного в динамике, доказана длительная (до 7 лет) персистенция одного клона Bcc в нижних дыхательных путях.

Бактерии Burkholderia cepacia complex относятся к роду Burkholderia. В настоящее время вид B. cepacia sensu lato (Burkholderia cepacia complex) включает 22 близкородственных видов: B. cepacia, B. multivorans, B. cenocepacia, B. stabilis, B. vietnamiensis, B. dolosa, B. ambifaria, B. pyrrocinia, B. anthina, B. ubonensis, B. latens, B. diffusa, B. arboris, B. seminalis, B. metallica, B. contaminans, B. lata, B. pseudomultivorans, B. stagnalis, B. territorii, B. paludis и B. puraquae. Распространение во внешней среде Burkholderia cepacia complex, связанной с обитанием человека остается недостаточно изученным. Всс иногда выявляют в клиниках у больных с раневой инфекцией, но определенную тропность они имеют у больных муковисцидозом.

Так у 3-5% больных МВ с хронической инфекцией выделяют Всс, а в нашей стране частота выделения Всс у госпитализированных больных достигает 55%. По результатам многолетних исследований в отделении педиатрии РДКБ можно полагать, что передача Bсс в стационаре осуществляется от пациента к пациенту и хроническая инфекция, вызванная данным возбудителем, является типичной внутрибольничной инфекцией, в связи с тем, что в стационаре постоянно выявляется один генотип и прослеживается клональность штамма B. cenocepacia геномовар 3А. Согласно литературным данным частота встречаемости Всс среди больных МВ неравнозначна и колеблется в зависимости от страны от 2,3% в США и 3,8% в Канаде до 16,67% в Литве. В некоторых странах, таких как Греция, Румыния, Украина частота встречаемости равна 0%, а в других (Словения, Македония, Молдова) — ниже 2%, что, скорее всего, является плохим уровнем диагностики данного микроорганизма.

В России согласно регистру 2015 года— составляет 6,88%. Все виды, входящие в Всс, кроме 4-х  — B. ubonensis, B. pseudomultivorans, B.  stagnalis и B. territorii, были выделены от больных муковисцидозом Bibliography entry. Из Всс наиболее распространенным среди больных МВ являются B. multivorans и B. cenocepacia, которые являются причиной Всс инфекции у 85–97% больных МВ. Эпидемиологические исследования конца 90-х и начала 2000-х годов показывали, что из Всс B. cenocepacia была доминирующей среди больных МВ различных стран.

B. cenocepacia доминировала в США, Канаде, Великобритании (ВБ) и в других странах Европы. При этом в Канаде и в Европе доминировала B. cenocepacia эпидемической линии ЕТ-12 (‘Edinburgh⁄Toronto⁄ET12). MLST эпидемической линии ЕТ-12 показало, что она включает по крайней мере 4 сиквенс-типа (ST): ST29, ST 30, ST 31 — преобладали в Канаде, а ST28 имел межконтинентальное распространение и встречался среди больных МВ Канады и Европы. Межконтинентальное распространение имел также CZ1 — чешский эпидемический клон- ST32, который был обнаружен у больных МВ Канады и Европы. Все принадлежали к геномовару IIIА.

В отличие от Канады и Европы в США доминировал B. cenocepacia IIIB геномовара, включающий эпидемический клоны PHDC (Philadelphia-District of Columbia — Филадельфия-Округ Колумбии) и MidWest (Среднезападный).

В России среди больных МВ преобладает B. cenocepacia, но были выделены также B. cepacia, B. multivorans и B. contaminans. В России при исследовании образцов от больных с пневмонией в отделениях интенсивной терапии различных клиник города Москвы также были выявлены бактерии B. cenocepacia, принадлежащие к геномовару IIIА. При исследовании генотипических признаков установлено доминирование сиквенс-типов ST709 и ST208 среди штаммов B. cenocepacia. При этом штаммы сиквенс-типа ST709 обнаруживались у больных, лечившихся в РДКБ и в отделении муковисцидоза НИИ пульмонологии, сиквенс-типа ST208 в Самарской детской больнице, а B. cepacia в больнице св. Ольги в Санкт-Петербурге.

Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая инфекция легких, вызванная Bcc, является типичной внутрибольничной инфекцией, и доказывают распространение B. cenocepacia ST709 между больными, проходившими лечение в отделении медицинской генетики РДКБ. На рисунке 11 представлена карта распространенности разных генотипов Bcc. (Приложение Б).

Результаты анализа динамики ведущей микрофлоры нижних дыхательных путей больных МВ, показали, что за период с 2000 года по 2015 год наблюдается увеличение частоты высева Bсс с 1,1% в 2000-2003 гг. до 11,3% в период 2008-2011 гг. и незначительное снижение в 2012- 2015 гг. до 7,3%. Данные указывают на произошедшие в 2008-2011 гг вспышки.

Хроническая инфекция легких, вызванная бактериями комплекса Burkholderia cepacia, является типичной госпитальной инфекцией и заражение преимущественно происходит в результате перекрестного инфицирования в госпитале или вне его. Источником инфицирования Всс может быть также окружающая среда.

Факторы риска инфицирования Всс представлены в таблице 3.

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

В настоящее время достоверно известно, что Bcc является хорошим колонизирующим агентом. Bcc могут продуцировать морфологически различные пили: пили I типа –маннозочувствительные гемагглютинины (Msh), II типа — канатные (cable) пили (Cbl), III типа — филаментозные (filamentous) пили (Fil), IV типа — скрученные (spine) пили (Spn), V типа — шиповидные (spike) пили (Spk).

Установлено, что в группах изолятов Bcc из различных источников, представители той или иной группы Bcc способны образовывать различные структурные типы пилей, причем некоторые из которых могут образовываться одновременно. Например, группа МВ эпидемических штаммов B. cepacia способна продуцировать I и II типы пилей, МВ неэпидемических — I и III типы пилей, а штаммы, выделенные из окружающей среды, могут продуцировать пили I и V типов. При этом только у эпидемических штаммов Bcc, выделяемых от больных с МВ, были обнаружены пили типа II (Cbl). Cbl пили, выявленные у эпидемических штаммов больных МВ, построены из Cbl субъединиц, полимеризированных в перитрихиальные отростки длиной 2-4 мкм. Другими факторами патогенности, идентифицированными у Bcc, являются протеазы, липополисахарид, муцинсвязывающие адгезины, ряд термолабильных гемолизинов, имеющих как фосфолипазную, так и сфингомиелиназную активность, каталаза и супероксид дисмутаза (SOD), сидерофоры. Предварительные данные показывают, что штаммы B. cepacia могут обладать гемолитической активностью при тестировании их с эритроцитами различных животных.

Установлено, что один из гемолизинов B. cepacia вызывает апоптоз нейтрофилов человека, увеличение образования в нейтрофилах маркеров дегрануляции и гемолиз эритроцитов. В настоящее время среди факторов патогенности B. cepacia наибольшее внимание исследователей должны привлекать пили и адгезины, как факторы колонизации, ряд гемолизинов, способных вызывать повреждения клеток легких у больных с МВ, и липополисахарид как стимулятор цитокинов.

Эпидемиология бактерий рода Achromobacter

Другим микроорганизмом, имеющим значение для больных МВ, является Achromobacter spp. Как самостоятельный род Achromobacter был утвержден в 1981 г. и насчитывает в  настоящее время 20 видов Bibliography entry: Achromobacter xylosoxidans, Achromobacter denitrificans, Achromobacter piechaudii, Achromobacter ruhlandii, Achromobacter spanius, Achromobacter insolitus, Achromobacter marplatensis, Achromobacter animicus, Achromobacter mucicolens, Achromobacter pulmonis, Achromobacter spiritinus, Achromobacter aegrifaciens, Achromobacter anxifer, Achromobacter dolens, Achromobacter insuavis, Achromobacter sediminum, Achromobacter agilis, Achromobacter deleyi, Achromobacter kerstersii, Achromobacter pestifer.

По данным Национальных регистров России и США 2015 года распространенность Achromobacter spp. среди больных МВ России составляет 3,9%, в США — 6,1%. В США в 20-тилетней динамике наблюдается тенденция роста распространенности Achromobacter spp.: в 1995 году доля Achromobacter spp. составляла 0,5% с постепенным увеличение до 6,1% в 2015 г.

По данным Национального регистра Франции также отмечается рост инфицирования Achromobacter spp. больных МВ с 2,7% в 2001 году до 6,2% в 2015 году.

По данным Национального Регистра Бельгии также наблюдается рост распространенности с 5,9% в 2009 году до 10,5% в 2013 году. В последнее время все чаще появляются работы, где приводятся результаты исследований, показывающие доминирование определенных видов Achromobacter в различных центрах МВ Европы и США. Так, в США среди представителей рода Achromobacter, инфицирующих дыхательные пути больных МВ, преобладают: A. xylosoxidans, A. ruhlandii, A. dolens. В одном из центров МВ Франции среди 17 обнаруженных видов преобладали A. xylosoxidans и A. insuavis, в Великобритании — A. xylosoxidans, A. insuavis и A. dolens, в Испании также преобладал A. xylosoxidans.

Согласно базе MLST от больных МВ были выделены также другие виды Achromobacter, среди которых не представлены A.spiritinus, A. agilis, A. kerstersii,   A. pestifer, A. sediminum (http://pubmlst. org).

Среди российских штаммов Achromobacter spp. были выделены A. ruhlandii, A. xylosoxidans, A. insolitus, A. piechaudii, A. marplatensis, A. dolens, A. insuavis, A. spanius, среди которых преобладали A. ruhlandii и A. xylosoxidans. Наиболее представительный в вид A. ruhlandii был представлен 5-ю генотипами: ST36, ST261, ST262, ST263, ST265. Генотипирование штаммов A. ruhlandii показало, что более 30% штаммов принадлежало ST36, который предположительно является нозокомиальным. Вид A. xylosoxidans был представлен 18 генотипами.

На рисунке 12 представлена карта распространения доминирующих сиквенс-типов Achromobacter spp. в округах России. (Приложение Б, рис. 12).

Achromobacter spp. является условно-патогенным микроорганизмом, который способен стать причиной госпитальной инфекции. В начале 2000-х годов были зафиксированы внутрибольничные вспышки, вызванными ахромобактером в центрах МВ в разных странах Европы. Так в 2004 году была зафиксирована вспышка в Греции [Kanellopoulou M., Pournaras S., Iglezos H. et al. ] в 2008–2010 — в Италии [47], 2005–2009 гг. — в Дании.

Ряд авторов указывают на низкую трансмиссивность Achromobacter, но имеются сообщения о возможности кросс-инфекции этими микроорганизмами,что указывает на эпидемиологическую значимость этих микроорганизмов и необходимости строгого эпидемиологического контроля за инфекцией, вызванной не только бактериями комплекса Burkholderia cepacia, но и бактериями рода Achromobacter.

Все члены рода Achromobacter обладают перитриховым жгутиком, который обеспечивает подвижность бактерии, формирование биопленки и может способствовать инвазии в клетку хозяина. Как и другие жгутиковые грамотрицательные микроорганизмы, виды Achromobacter обладают белками  — системами секреции (типы I-IV), для внеклеточного переноса белков и ферментов. Одна из наиболее клинически важных секреторных систем, система секреции III типа (T3SS). T3SS дает бактериям способность инфицировать клетку-хозяин эффекторными белками, а также уклоняться от иммунного ответа. Как и у других грамотрицательных патогенов, LPS Achromobacter spp., индуцирует ключевые воспалительные цитокины, такие как IL-6, IL-8 и TNF. Achromobacter spp. обладают факторами патогенности, связанными с клеткой, такими как O-антиген, который вызывает сильный иммунный ответ, и Vi-капсульный полисахарид, который обеспечивает поверхностную адгезию, устойчивость к фагоцитозу, защиту от токсинов окружающей среды и высыхания.

Виды Achromobacter содержат гены, кодирующие соединения для связывания железа (сидерофоры) и транспорта фосфата, необходимые для их выживания. Человеческий организм отвечает требованиям для размножения этого патогена.

Эпидемиология Stenotrophomonas maltophilia

Этот микроорганизм, ранее обозначавшийся как Pseudomonas maltophilia (до 1988), позднее Xanthomonas maltophilia (1995-1997) является распространенным комменсалом, легко выделяемым из воды, почвы и сточных вод. Значимость этого микроорганизма при выделении не всегда ясна и может зависить от наличия факторов риска. Так, в одном исследовании, проведенном в общем госпитале в 1979 г., показано, что только 6 (4,6%) из 128 изолятов оказались клинически значимыми, то есть вызывали ИСМП. С другой стороны, исследования в раковом центре показали, что ИСМП вызывали 114 (48%) из 237 изолятов. S. maltophilia наиболее часто связана с пневмонией, особенно у больных с муковисцидозом, но может также вызывать широкий круг других ИСМП. Наибольшее число инфекций встречается в больничных учреждениях, где факторы риска включают злокачественные опухоли, использование центральных венозных катетеров и лечение антибиотиками. В исследовании 91 случая бактериемий, вызванных S. maltophilia, у 78% больных были злокачественные опухоли, а источником инфекции был центральный венозный катетер. Показатель смертности от ИСМП в данном исследовании составил 38%. Недавно описаны несколько необычных проявлений инфекции, вызванной S. maltophilia. Так, в сообщении о 114 инфекциях из онкологического центра, у 17 больных наблюдали инфекции слизистой облочки, и кожных покровов, и/или инфекции мягких тканей, 6 имели метастатические целлюлиты, представлявшие собой кожные узлы с окружающими целлюлитами и 1 — повреждение в виде гангренозной эктимы. Каждый из рассматриваемых нами неферментирующих грамотрицательных видов способен вызывать развитие хронической пневмонии у больных с муковисцидозом, исход которой, как правило, неблагоприятен для больного. Эпидемиология бактерий рода Acinetobacter. Номенклатура видов Acinetobacter находится в процессе развития. В настоящее время получили наименование 7 видов. Для рутинных клинических целей в номенклатуре достигнут компромисс и организмы обозначаются как комплекс Acinetobacter calcoaceticus-baumanni. Большинство клинических лабораторий могут дифференцировать биовар anitratus от биовара lwoffii на основе окисления глюкозы (anitratis) или не окисления последней (lwoffii). Подобно P. aeruginosa, бактерии рода Acinetobacter распространены в окружающей среде. У 25% здорового населения этим микроорганизмом колонизированы кожные покровы, а у 7% колонизирована глотка. Виды Acinetobacter чаще всего вызывают внутрибольничную пневмонию. В больничном учреждении факторами риска для возникновения внутрибольничной пневмонии являются интубация, лечение антибиотиками, пребывание в палатах интенсивной терапии. Описан ряд инфекций, связанных с использованием медицинских приборов, например, нозокомиальные менингиты. Чаще всего пневмонии, как внутрибольничные инфекции, возникали у больных раком и с травмами, а у ожоговых больных возникала раневая инфекция.

Эпидемиология Микобактериальных инфекций

Микобактерии — группа микроорганизмов, относящихся к роду актиномицетов семейства Mycobacteriaceae. Микобактерии широко распространены в окружающей среде. В настоящее время насчитывается более 156 таксономических названий микобактерий, часть из которых патогенны для млекопитающих, в том числе для человека.

Во всем мире по распространенности и возможности вызывать поражения у человека лидирует микобактерия туберкулеза. За 2015 год туберкулез в мире поразил 10,8 миллиона человек.

Эпидемиология других микобактериальных инфекций, вызываемых НТМБ, в основном зависит от географического положения, климатических показателей и общей эпидемической ситуации в регионе.

В последние годы число случаев заболевания микобактериозом в различных регионах мира значительно увеличилось.

Региональная распространенность НТМБ имеет свои особенности и отличия. Было выявлено, что в Европейских странах наиболее распространены НТМБ, относящиеся к M.  avium complex (M. avium M. intracellulare) (МАС) — 34%, на втором месте по распространенности — M. gordonae (17%) и на третьем — выявляемые приблизительно с одинаковой частотой M. xenopi и M. fortuitum (7-9%). В ряде азиатских стран МАС не являются доминирующими: в Китае их встречаемость составляет только 13%. M. gordonae чаще встречаются в Европе, чем в Азии где распространенность составляет только 4%. Также крайне редки в Азии характерные для Европы M. xenopi, M. malmoense, M. lentiflavum. В то же время в Европейских странах практически не встречаются M. scrofulaceum и M. flavescens, широко представленные в странах Азии.

Распространенность НТМБ в Российской Федерации изучена мало. Охарактеризованы популяции, выделенные от больных из фтизиатрических учреждений города Москвы, среди которых преобладали M. avium complex (32%), M. kansasii (32%), M. xenopi (14%) и M. fortuitum (14%). Также проводился мониторинг НТМБ, циркулирующих в Ленинградской области, показавший доминирование в регионе M. avium complex (75%), на 2-м месте по распространенности была M. kansasii, которая встречалась лишь в 5% случаев.

В отдельных регионах Европейской части РФ по итогам исследования проведенного в ФГБНУ «ЦНИИТ» 1204-х диагностических образцов, выделенных от 727 больных, выявлено 17 видов НТМБ. Среди исследованных штаммов, в основном, преобладали медленно растущие НТМБ (77,58%). Значительно реже встречались быстро растущие микобактерии: M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum.

Встречаемость в порядке убывания для разных видов была следующей: M. avium (28,89%), M. gordonae (13,62%), M. intracellulare (9,35%), M. lentiflavum и M. fortuitum (9,08%), M. abscessus (6,74%), M. kansasii (6,60%), M. xenopi (3,99%), кроме того, 12,6% приходилось на редко встречающиеся виды и бактерии рода Mycobacterium, для которых вид стандартными диагностическими тестами определить не удалось.

Необходимо учитывать, что больные муковисцидозом сталкиваются уже с существующим в природе естественным бактериальным фоном, поэтому следует учитывать данные об общей распространенности клинически значимых видов нетуберкулезных микобактерий.

У больных муковисцидозом число случаев поражения легких бактериями рода Mycobacterium в последние годы также увеличивается.

В международной печати встречаются единичные сообщения о выявлении у данной категории больных поражений легких, вызванных M. tuberculosis, как чувствительных к известным противотуберкулезным препаратам, так и устойчивых. За период с 2013 года в клинике ФГБНУ «ЦНИИТ» M. tuberculosis с чувствительностью к противотуберкулезным препаратам была выявлена у одного пациента с муковисцидозом.

Осложнение МВ, вызванное НТМБ, впервые описали в 80-х годах 20 века, но первоначально выявленный возбудитель отнесли к редкому неизвестному патогену. В 90-х годах после динамических наблюдений в центрах муковисцидоза начали сообщать о пациентах, у которых предполагалось наличие НТМБ, число выявленных случаев колебалось от 2 до 28%. По оценкам ученых, распространенность НТМБ среди больных МВ выросла с 1,3%, по результатам самого первого исследования, проведенного в 1981 году, до 13%, по данным многоцентрового исследования в США, опубликованного в 2002 году и до 32,7%, по данным исследования взрослых пациентов в возрасте 40 лет и старше с МВ в штате Колорадо, США.

Исследования, проведенные в Израиле у пациентов с МВ, осложненным НТМБ, показало, что число случаев было очень высоким в центре, на юге страны и в прибрежных городах, где погода характеризовалась высокими температурами и влажностью. Однако в Иерусалиме, который расположен в сухой горной местности, число случаев МВ, осложненного микобактериозом, было гораздо ниже [68]. Было отмечено, что разнообразие видов НТМБ, выделяемых от пациентов с МВ, вероятно, меняется в зависимости от географического расположения места. В Соединенных Штатах М. avium complex (MAC), М. kansasii наиболее часто вызывают поражения легких у этих больных. Однако в Европе, главным видом микобактерий, выявляющихся у больных МВ, является М. abscessus.

Внутрибольничное распространение инфекции НТМБ у больных МВ ранее считали маловероятным. Однако расследование перекрестной контаминации, проведенное в Израиле, методом молекулярного типирования штаммов M. abscessus подвида massiliense выявило передачу штамма с множественной лекарственной устойчивостью от одних пациентов к другим. Это произошло, несмотря на применение обычных при МВ мероприятий по предотвращению перекрестной инфекции.

НТМБ повсеместно выделяют из природных источников, таких как почва, вода, растения и животные. Особенностью группы НТМБ является тот факт, что распространенность в окружающей среде привела к формированию у этих видов бактерий высокой устойчивости к неблагоприятным внешним условиям и, как следствие, природной устойчивости к дезинфицирующим средствам и антибактериальным препаратам.

Существенным фактором, влияющим на распространенность разных видов НТМБ, является хозяйственная деятельность человека, способствующая их размножению и накоплению. Техногенный фактор существенно влияет на их концентрацию в объектах, создаваемых человеком. Водопроводную воду считают главным хранилищем для большого числа НТМБ, патогенных для человека. Так, например, разные НТМБ выявлены в питьевой и бутилированной воде, в биопленках водопроводных труб, ножных ваннах косметических салонов, объектах городской инфраструктуры — градирнях в системах оборотного водоснабжения ТЭЦ, АЭС, в системах кондиционирования воздуха, холодильных установках, системах охлаждения электрогенераторов и проч.

Кроме того, необходимо учитывать, что основной путь заражения микобактериями туберкулеза — воздушно-капельный, следовательно, больным с МВ следует избегать больших скоплений людей, общественного транспорта и контактов с больными туберкулезом.

Эпидемиология анаэробных инфекций

Использование анаэробных культуральных методик указывает на обнаружение в дыхательных путях больных МВ большого числа анаэробов [70]. В исследовании Tunney MM c cоавторами анаэробные бактерии, прежде всего Prevotella, Veillonella, Propionibacterium, и Actinomyces были изолированы в 64% образцов мокроты у пациентов с МВ. Колонизация Ps. aeruginosa достоверно повышает вероятность присутствия анаэробов в мокроте. Сходные анаэробные штаммы были обнаружены в бронхоальвеолярной жидкости у детей с МВ. В двух исследованиях показано, что микроорганизмы из рода Prevotella особенно часто встречаются у больных МВ. Более того, высказывается предположение об их провоспалительном действии, что подтверждается резким увеличением их числа в период обострения. Тем не менее, точно определить клиническое значение этих бактерий на сегодня не представляется возможным.

Эпидемиология Аспергиллеза

Частота выделения микромицетов из респираторных субстратов больных МВ варьирует от 6 до 57%. Средний возраст пациента на момент первого эпизода выделения микромицетов из респираторных субстратов составляет 12 лет, частота микотической колонизации увеличивается по мере взросления.

Описано более 20 родов дрожжевых и мицелиальных микромицетов, полученных из мокроты и БАЛ больных МВ. Наиболее часто выделяют Candida spp. и Aspergillus spp. В последнее десятилетие возросла частота выделения и других микромицетов, таких как Exophiala dermatitidis, Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans, Fusarium spp., а Penicillum emersonii и Acrophialophora fusispora были получены исключительно у больных МВ.

Наибольшее клиническое значение имеет выявление в респираторных субстратах больных МВ грибов рода Aspergillus. Выделение Candida spp. из мокроты и БАЛ свидетельствует о поверхностной колонизации дыхательных путей, не требующей медикаментозного лечения (Категория В).

Основными возбудителями аспергиллеза легких у больных муковисцидозом являются: Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus. Инфицирование больных происходит при вдыхании спор. Aspergillus spp. производят миллионы спор размером 2-4 мкм, достаточно мелких, чтобы с потоком воздуха попасть в нижние отделы респираторного тракта, где, при нарушении мукоцилиарного клиренса, архитектоники легочной ткани, местного иммунного ответа, дефекта в системе фагоцитоза, могут прорастать на поверхности бронхиального дерева или в окружающие ткани.

Aspergillus spp. присутствуют повсеместно, обладают высокой метаболической активностью и адаптационной способностью, обильно спороносят в различных условиях, очень устойчивы к воздействиям внешней среды. Эти грибы хорошо растут в почве, в компосте, органических отбросах, активно колонизируют пищевые продукты (специи, кофе, чай, фрукты, мука). Наличие широкого спектра ферментов обеспечивает этим микромицетам возможность использовать в качестве пищи различные субстраты: ткани, древесину, обои, масляную и водоэмульсионную краски, штукатурку, побелку, цемент. Многие Aspergillus spp. способны к росту в обеднённых питательными веществами средах, они развиваются на стенах, потолке, оконных рамах, трубах отопления и т.д. Споры грибов часто обнаруживают в пыли, на растениях, строительных материалах, в кондиционерах или обогревателях, в системах вентиляции и водоснабжения, а также медицинских аппаратах (ИВЛ, небулайзеры).

Aspergillus spp. являются одними из наиболее частых контаминантов жилых помещений. В результате исследования в Северной Америке выявлено, что от 27 до 36% домов имеют плесневое поражение. В Европе наличие грибов обнаружено в 15-46% домов. При плесневом поражении жилых помещений концентрация спор Aspergillus spp. в воздухе увеличивается многократно.

Согласно проведенным в Санкт-Петербурге исследованиям, частота выявления Aspergillus spp. в воздухе жилых помещений с визуальными признаками плесневого поражения составила 93%, помещений без визуальных признаков плесневого поражения — 72%. При этом наиболее часто выделяли A. niger (41%).

Грибы рода Aspergillus могут колонизировать дыхательные пути больных МВ или вызывать различные заболевания, в зависимости от состояния иммунной системы пациента.

Согласно международным рекомендациям, о колонизации дыхательных путей у больных МВ свидетельствует выявление грибов рода Aspergillus в ≥ 50% образцов мокроты или в течение ≥6 месяцев в год, отсутствие инструментальных признаков ухудшения легочной функции, а также отсутствие клинических признаков обострения МВ. В настоящее время нет убедительных данных о негативном влиянии колонизации Aspergillus spp. дыхательных путей на функцию дыхания больных МВ. Вопрос о необходимости проведения антифунгальной терапии, ее длительности, выборе препарата при колонизации Aspergillus spp. дыхательных путей больных МВ не решен.

Наиболее частый вариант аспергиллеза у больных МВ — аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Частота АБЛА у подростков и взрослых больных МВ — 10-15%, реже у детей младшего возраста. Основные возбудители АБЛА — A. fumigatus и A. niger. Без лечения АБЛА приводит к необратимой дыхательной недостаточности.

Наличие бронхоэктазов, булл и полостей в легких больных МВ способствует развитию хронического аспергиллеза легких (ХАЛ). ХАЛ развивается у 2-5% больных МВ. Основные возбудители ХАЛ — A. fumigatus, A. flavus и A. niger. Без лечения ХАЛ приводит к ухудшению качества жизни больных МВ и увеличению летальности.

У больных МВ инвазивный аспергиллез легких возникает редко (0,5-1%), при выраженной иммуносупрессии (длительное применение системных стероидов, трансплантация легких). Без лечения инвазивный аспергиллез всегда заканчивается летальным исходом. Основные возбудители инвазивного аспергиллеза — A. fumigatus, A. flavus и A. niger.

Механизмы изменчивости основных возбудителей при хронической инфекции легких

Одной из эпидемиологических особенностей хронической инфекции легких является изменчивость возбудителей, которая направлена на сохранение возбудителя в легких больных. При проведении мониторинга хронической инфекции легких у больных муковисцидозом мы выявили 3 основных варианта изменчивости основных возбудителей хронической инфекции.

Первый вариант изменчивости проявляется в гетерогенности популяции возбудителя, то есть наличие в одном посеве колоний с разной морфологией (мукоидные и немукоидные, мелкие колонии, с разным пигментом и разной устойчивостью к антибиотикам). В зависимости от длительности хронической инфекции легких гетерогенность популяции была не очень значительной при небольшом сроке хронической инфекции -10% — до года; 15-20% — 1-4 лет и возрастала до 40-45% у больных с длительностью инфекции более 5 лет. Мы полагаем, что выявленная гетерогенность популяции возбудителя направлена на борьбу за выживание в легких больных с муковисцидозом.

Второй особенностью была смена возбудителя, которую мы наблюдали при мониторинге эффективности лечения больных антимикробными препаратами основных возбудителей хронической инфекции легких. Проведенный анализ мониторинга хронической инфекции в течение от 2 до 8 лет показывает смену генотипа у почти 80% больных cо стафилококковой инфекцией. Только у 20% больных сохранялся тот же генотип. У этих больных можно констатировать, что хроническую инфекцию постоянно вызывал первоначальный штамм. Однако более чем в 80% случаев наблюдали замену первоначального штамма на новый вариант золотистого стафилококка. Таким образом, можно говорить, что после эрадикации первоначального штамма наблюдалась повторная колонизация другим штаммом и эта хроническая инфекция вызывалась уже другим штаммом, что подтверждает наши данные, полученные при анализе эффективности лечения антимикробными препаратами больных хронической инфекцией. При синегнойной инфекции у 17 из 21 больного генотип оставался неизменным и только у 4 больных наблюдали замену на новый штамм. В случае Bсс ни в одном случае не наблюдали замены штамма. В легких постоянно персистировал первоначальный штамм.

Таким образом, при истинной эрадикации возбудителей S. aureus и P. aeruginosa, в определенном проценте случаев, происходит замена одного генотипа на другой того же вида или смена возбудителя одного вида на другой вид. Именно этим мы объясняем доминирование стафилококков в раннем возрасте и преобладание синегнойной палочки в более позднем возрасте. Наличие данного варианта изменчивости — смена возбудителя одного генотипа на другой генотип или одного вида возбудителя на другой вид настоятельно требует постоянного микробиологичекого мониторинга хронической инфекции легких у больных муковисцидозом, так как от этого во многом будет зависеть тактика лечения конкретного больного, а также возможные противоэпидемические мероприятия как в стационаре, где больной проходит лечение, так и по месту его постоянного проживания.

Третий вариант изменчивости  — микроэволюция возбудителя, происходящая в легких больного. Эти данные получены нами с помощью полногеномного секвенирования.

Пациенты после трансплантации при муковисцидозе

Трансплантация легких (ТЛ) у больных муковисцидозом является единственно возможным методом терапии, когда назначаемая медикаментозная и немедикаментозная терапия не приносит успеха и формируется жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.

Инфекция респираторного тракта может рецидивировать в трансплантированных легких, чем доставляет определенное количество проблем у пациентов после трансплантации. Кроме «своей» инфекции пациенты такие пациенты могут приобретать и новых возбудителей.

В. сepacia complex. Наиболее неблагоприятным, по мнению большинства исследователей, является реинфекция комплексом B. cepacia.

В работах последних лет продемонстрировано, что микроорганизмы, определяемые как B. cepacia сomplex включают достаточно большое число различных видов. Ранее, все пациенты МВ, у которых из дыхательных путей были выделены бактерии B. cepacia complex, рассматривались как больные с высоким риском летального исхода после выполнения ТЛ, однако, в недавних исследованиях было показано, что только пациенты с B. cenocepacia имеют высокий риск летального исхода после ТЛ. В частности в работе Aris R. Было продемонстрировано, что 5 из 12 пациентов инфицированных геномоваром III (совр. B.cenocepacia) умерли от инфекционных осложнений, в то время как 8  пациентов инфицированных другими видами B.  cepacia complex остались в живых. Колонизация дыхательных путей микроорганизмом B. gladioli также значительно повышает риск пост-операционных осложнений и летальности [97]. Таким образом, колонизация B.  cenocepacia остается противопоказанием к ТЛ в большинстве трансплантационных центров, в то время как пациенты с инфицированием другими видами Burkholderia могут рассматриваться как кандидаты для включения в лист ожидания ТЛ. В 2015 году канадские исследователи опубликовали работу на большой выборке пациентов посвященную сравнению послеоперационной выживаемости у пациентов инфицированных и не инфицированных микроорганизмами B. сepacia complex до ТЛ. Так 1,5,10 летняя выживаемость после ТЛ у пациентов без В. сepacia complex cоставила 93,6%, 73,7% и 57,8%, соответственно, в то время как у пациентов, инфицированных этими микроорганизмами, она равнялась 68%, 42,6% и 25,4% соответственно.

P. aeruginosa и другие патогены. В большинстве работ не показано увеличения смертности в долгосрочной перспективе в результате реинфекции у больных МВ, дыхательные пути которых до ТЛ были инфицированы P. aeruginosa. Большое клиническое значение в последние годы приобретают микроорганизмы Achromobacter spp. и S. maltophilia. В работе Lobo LJ et al. и других работах не выявлено увеличение смертности в послеоперационном периоде при инфицировании данными микроорганизмами. Наличие в дыхательных путях больного МВ метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus также не является существенным фактором, влияющим на выживаемость пациентов после ТЛ. Влияние микобактериоза в послеоперационном периоде у больных с МВ после ТЛ изучено недостаточно, однако уже было продемонстрировано, что инфекция Mycobacterium abscessus может развиться в пересаженном легком, а также в кожных покровах реципиента, что вызывает определенные опасения.

Aspergillus sp. У больных МВ в послеоперационном периоде может развиваться аспергиллез легких. Данные о его частоте, как и клинические исходы после ТЛ разноречивы. Колонизация Aspergillus у пациента МВ до ТЛ приводит к более высокому риску развития аспергиллезного трахеобронхита и инвазивного аспергиллеза после операции.  Именно поэтому большинство центров рекомендуют проводить противогрибковую терапию еще до трансплантации.

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЛЕГКИХ

Учитывая столь высокую чувствительность к колонизации микроорганизмами и дальнейшему развитию хронической инфекции легочной ткани больных муковисцидозом, одним из важнейших условий более благоприятного течения основного заболевания является его ранняя диагностика и проведение мероприятий, направленных на как можно более позднюю колонизацию легочной ткани возбудителями, вызывающими хроническую инфекцию. Выполнение условий, перечисленных выше, по нашему мнению, может способствовать увеличению продолжительности жизни больных муковисцидозом.

Для предупреждения распространения B. cepacia complex, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA среди больных МВ необходимо внедрить инфекционный контроль за инфекциями, вызванными этими бактериями, который должен включать постоянный эпидемиологический мониторинг (надзор) и профилактические мероприятия.

Эпидемиологический мониторинг (надзор) за инфекциями, вызванными бактериями B. cepacia complex, Acromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA

В «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» приведены принципы эпидемиологического надзора за ИСМП и определены приоритетные направления совершенствования надзора за ИСМП. Также разработаны Федеральные клинические рекомендации по эпидемиологическому мониторингу и профилактике инфекций, вызванных MRSA и P. aeruginosa, которые можно применить, в том числе, и для предупреждения распространения этих инфекций среди больных МВ, но отсутствуют рекомендации по эпидемиологическому мониторингу и профилактике инфекций, вызванных B. cepacia complex и Achromobacter spp.

Цель эпидемиологического мониторинга при МВ  — получение фактов и данных, на основе которых можно будет разработать, планировать, внедрить и оценить направления профилактических мероприятий для предупреждения распространения Bсс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA как среди больных МВ, так и в госпиталях.

Задачами эпидемиологического мониторинга за инфекциями, вызванными Bсс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA должны быть:

1. Оценка распространенности инфекций, вызванных Bсс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA среди больных МВ в каждом субъекте РФ;

2. Выявление особенностей эпидемического процесса и факторов риска инфицирования этими микроорганизмами;

3. Микробиологический мониторинг хронической инфекции, вызванной Bсс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA;

4. Оптимизация системы профилактических и противоэпидемических мероприятий;

5. Прогнозирование эпидемической ситуации.

Эпидемиологический мониторинг должен включать:
• выявление, учет, регистрация и анализ всех случаев инфекций, вызванных Bсс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA;
• сбор и передача информации о вновь выявленных случаях инфекций;
• обработка и анализ данных из медицинских организаций различных регионов;
• оценка эпидемиологической информации и эпидемиологический анализ (ретроспективный и оперативный);
• статистический анализ результатов исследования.

Для этого необходимо внедрение современных информационных технологий системы сбора, учета, хранения и передачи информации, организация и обеспечение информационных потоков.

Ключевым моментом своевременного выявления вышеуказанных инфекций является постоянный микробиологический мониторинг хронической инфекции, в основе которого лежит лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей. Для улучшения лабораторной диагностики необходимо совершенствование и унификация методов исследования биологического материала от больного МВ и идентификации возбудителей (алгоритм диагностики).

Контроль микрофлоры дыхательного тракта пациентов с муковисцидозом

• Микробиологическому обследованию подлежат все больные МВ не реже 1 раза в квартал, а также при каждом амбулаторном посещении и при госпитализации не только для назначения правильной антибиотикотерапии, но и с целью разделения потоков больных с разными инфекциями при амбулаторном обследовании и изоляции при госпитализациях;
• При эрадикации P. aeruginosa и другой грамотрицательной антибиотикорезистентной флоры рекомендуется сдавать анализ через 7-10 дней после окончания курса антибактериальной терапии;
• При хронической грамотрицательной антибиотикорезистентной флоре анализ рекомендуется сдавать 1 раз в 3 мес., в период проведения эрадикационной терапии — ежемесячно;
• Микробиологическое исследование должно быть проведено не ранее чем за 1 мес. до планируемой амбулаторной консультации или плановой госпитализации;
• Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры (А);
• У детей до 5 лет целесообразно проводить диагностику микробной флоры, полученной с помощью глубокого мазка из зева. Для детей старше 5-6-летнего возраста и взрослых приоритетным является анализ мокроты;
• У детей с полипозным синуситом — исследование рекомендуется проводить путем получения глубокого мазка при риноскопии;
• При наличии непроизвольного отхаркивания у пациентов со стабильным течением болезни рекомендовано ежегодно исследовать диагностический материал на выявление НТМБ;
• При отсутствии клинических проявлений, свидетельствующих о возможном развитии микобактериоза, пациентам, у которых нет непроизвольного отхаркивания мокроты, скрининг на культуры НТМБ не требуется;
• Для скрининга НТМБ нужно использовать посевы и мазки на наличие кислотоустойчивых бактерий, которые берутся из мокроты пациента;
• Не рекомендуется брать орофарингеальные мазки для скрининга НТМБ и аспергиллеза;
• Не рекомендуется использование трансбронхиальной биопсии (ТББ) как рутинной медицинской практики, для обнаружения НТМБ у пациентов с МВ, если есть основания подозревать у них микобактериоз;
• Рекомендуется направлять образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты пациентов с МВ, получающих лечение от НТМБ, на анализ культур НТМБ каждые 4-8 недель в течение всего курса лечения для оценки микробиологического ответа.

Для своевременной организации изоляционно-ограничительных мер необходима разработка и внедрение скрининговых экспресс методов (экспресс выявление в мокроте больного доминирующих возбудителей методом ПЦР, MALDI-TOF или секвенирования 16s rDNA).

Микробиологический мониторинг должен включать этиологическую расшифровку хронической инфекции, внутривидовую идентификацию и типирование возбудителей, выявление новых возбудителей, определение спектра устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, постоянный мониторинг антибиотикочувствительности возбудителя хронической инфекции, молекулярно-генетические исследования доминирующих возбудителей с целью выявления эпидемических маркеров, клонального происхождения и микроэволюционных процессов.

Выявление источника, путей и факторов передачи

При первичном выявлении у больного МВ Всс, Achromobacter spp., мультирезистеного клона P. aeruginosa и MRSA, а также при выявлении нового генотипа необходимо проводить эпидемиологическое расследование с целью выявление источника или источников инфекции, факторов передачи, а также контактировавших больных МВ. При выявлении источников и факторов инфекции в дальнейшем могут потребоваться дополнительные действия (например, изоляция госпитализированного больного МВ, т.е. источника инфекции, внеплановая профилактическая дезинфекция больницы, а также микробиологическое обследование контактировавших пациентов).

Для выявления источника инфекции и факторов передачи необходимо собрать эпидемиологический анамнез и провести внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов. При этом исходят из предположения, что штаммы Всс, Achromobacter spp., P. aeruginosa и MRSA, выделенные от источника инфекции, с объектов внешней среды, являющихся факторами передачи, и от обследуемого больного МВ, должны быть идентичными по фенотипическим и генотипическим свойствам. Для бактерий Всс и Achromobacter spp. типирование по фенотипическим свойствам имеет низкую дискриминационную способность. В связи с этим более информативным являются молекулярно-генетические методы типирования. Для оперативного анализа и выявления источника используются быстрые и относительно дешевые методы, основанные на ПЦР (например, RAPD-ПЦР, ПЦР-ПДФР и др. (таблица 4). Можно также применить другие методы типирования (PFGE, MLST и др.).

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

Генетическое типирование на данном этапе могут выполнять как лаборатории стационаров, использующие в своей практике метод ПЦР, так и «референс-лаборатории»(при их наличии) (Приложение Б, рис. 15).

Следующий этап исследования штаммов проводят в «референс»-лаборатории (или в специализированной). При невозможности внутривидового типирования в лаборатории стационара для выявления источника инфекции, штаммы Bсс и Achromobacter spp. отправляют в «референс»-лабораторию, где исследуют фенотпические свойства и проводят типирование. В «референс»-лабораторию направляют:

• все изоляты (Всс, Achromobacter spp., мультирезистентные P. aeruginosa и MRSA), впервые выделенные от каждого пациента;
• по крайней мере, по одному изоляту Всс, Achromobacter spp., мультирезистентного P.  eruginosa и MRSA в год от каждого пациента;
• любой изолят, подозрительный на возможную связь со вспышкой или трансмиссией между больными;
• грамотрицательные колистинрезистентные микроорганизмы, которые не были идентифицированы окончательно после рутинного анализа или при сомнительных результатах.

Доставка изолятов должна осуществляться максимально быстро с соблюдением мер биологической безопасности, применяемых при упаковке и транспортировке штаммов микроорганизмов согласно санитарным правилам СП 1.2.036095. Штаммы должны сопровождаться направлением, содержащим информацию о больном, о предполагаемых источниках и факторах риска колонизации данным микроорганизмом.

В референс-лаборатории проводят типирование методами, основанными на секвенировании, имеющими высокую разрешающую способность и высокую межлабораторную воспроизводимость результатов (мультилокусное или однолокусное секвенирование), электрофорез в пульсирующем электрическом поле, которые являются наиболее точными. На основании данных типирования можно будет осуществлять слежение за динамикой распространения среди больных МВ клонов имеющих эпидемическое значение, а также оценить циркуляцию международных эпидемических клонов.

Мониторинг антибиотикочувствительности

Кроме подтверждение принадлежности штаммов к Всс и Achromobacter spp. с помощью MALDI- TOF или молекулярно-генетическим методом и внутривидового типирования в референс-лаборатории должно проводиться также определение антибиотикочувствительности и мониторинг антибиотикорезистентности (таблица 5), молекулярно-генетический мониторинг за популяцией возбудителя — секвенирование возбудителей, исследование микроэволюционных процессов, слежение за изменчивостью возбудителей, а также необходимо создание и ведение баз данных возбудителей.

В таблице 5 приведены антимикробные препараты, резистентность к которым основных возбудителей хронической инфекции легких у больных МВ является клинически и эпидемиологически значимой и подлежит мониторингу.

Эпидемиология и контроль хронической инфекции (Клинические рекомендации - проект 2018)

Молекулярно-генетический мониторинг позволит выявить возникновение новых эпидемических клонов; возникновение новых клонов с высокой вирулентностью в результате ГПГ или межвидовой рекомбинации; новых антибиотикорезистентных клонов, изменения антигенных свойств. Это поможет сделать эпидемическое прогнозирование и обосновать своевременное вмешательство в ход эпидемического процесса.

На основе полученных данных проводится эпидемиологическая диагностика с определением типа эпидемического процесса по ведущему пути передачи и эпидемическое прогнозирование. Данные эпидемиологического мониторинга могут быть использованы в качестве основы при разработке научно обоснованных эффективных мер по борьбе с распространением Всс, Achromobacter spp., мультирезистентных P. aeruginosa и MRSA, микобактерий и грибов среди больных МВ и в популяции в целом. При этом, в случае с МВ, как и при других хронических инфекциях, результаты проводимых мероприятий будут заметны через многие годы.

Организация оказания помощи больным. Профилактика инфекции

Общие меры профилактики

• Меры по изоляции биологических жидкостей (мокрота, кровь) больного МВ. Категория А
• Дезинфекция оборудования или предметов, которые могут быть загрязнены жидкостями и выделениями. Категория А
• Строгое соблюдение мер предосторожности медицинскими работниками при контакте с больными МВ:
– использование одноразовых медицинских перчаток, обработка фонендоскопа, пульсоксиметра и т.д.
– использование одноразовых пеленок для осмотра. Категория B
– использование одноразовых халатов при работе с пациентами, требующими соблюдения мер контактной изоляции (B. cepacia complex, MRSA, мультирезистентная P. aeruginosa, Achromobacter spp., НТМБ), и во время кинезитерапии. Категория А
– использование одноразовых антибактериальных фильтров при спирометрии. Категория А
• Контакты между больными МВ должны быть сведены к минимуму. Категория А
• Гигиена рук медицинских работников:
Мытье и дезинфекция рук проводится:
– после снятия перчаток. Категория В
– до и после контакта с больным. Категория В
– после контакта со:
– слизистыми больного. Категория А
– мокротой больного. Категория А
– предметами, загрязненными мокротой больного. Категория А
– дыхательным оборудованием, которым пользовался больной. Категория А
• Использование спиртовых антисептиков (в виде салфеток, в диспенсерах) в кабинетах и в общем коридоре. Категория А
• Медицинские работники, непосредственно контактирующие с больными, не должны использовать накладные ногти. Категория С
• Использование перчаток необходимо при: контакте с больными, требующими изоляции, контакте с мокротой или кровью больного
• Использование одноразовых пеленок, халатов, масок, защитных очков: при контакте с больными, требующими изоляции, при контакте с мокротой больного (при дренаже, аспирации, осмотре больного с приступообразным кашлем) или при контакте с кровью. Категория А
• Гигиена рук пациентов:
– обработка спиртовыми антисептиками (в нескольких клинических исследованиях показано, что обработка спиртовыми антисептиками удаляет бактерии с рук эффективнее, чем мытье рук с антисептическим мылом). Если есть видимое загрязнение, то используют мыло и антисептик. Категория А
– после пульсоксиметрии. Категория С
– после контакта с медицинским оборудованием. Категория С
– после проведения кинезитерапии. Категория А
– после посещения санузла. Категория А
– после приема врачом. Категория А
• Предметы (платки, салфетки, маски, баночки и др.), загрязненные мокротой больного, должны утилизироваться согласно СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» как отходы класса Б. (См. Приложение Б, таблицы 3, 4, 5.)

Дезинфекция в амбулаторных условиях

Оборудование:
• Спирометры — внутренние механизмы аппарата не стерилизуются, не дезинфицируются. Обработка турбины или датчика производится в соответствии с
• инструкцией изготовителя, обязательно использование одноразовых антибактериальных фильтров, предпочтительны одноразовые загубники или стерилизация многоразовых. У пациентов, подлежащих мерам контактной изоляции, спирометрия должна проводиться на отдельном аппарате. Категория А
• Пульсоксиметры — обработка рук спиртовым антисептиком после использования. Категория B
• Кинезитерапевтическое оборудование, мячи, манжета тонометра обрабатываются дезинфицирующими средствами. Категория B
• Небулайзеры и дыхательные тренажеры должны быть только индивидуального использования. Категория А
• Твердые поверхности (плановые текущие уборки, а также уборка после окончания приема пациента). Категория B
• Обработка фонендоскопа после каждого осмотра больного. Категория В

Организация амбулаторной и стационарной помощи

• Прием пациентов с МВ не должен осуществляться в поликлиниках, где находятся одновременно другие больные МВ. Работа амбулаторного центра и стационара регулируется Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Приказом МЗиСР РФ от 15 мая 2012 г. № 535н «Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)» (http:// legalacts.ru/ doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-15052012-n-535n/) и рекомендациями European Cystic Fibrosis Society.

• Пациенты должны быть разделены на потоки в зависимости от микрофлоры дыхательного тракта. Пациенты не должны контактировать в зонах ожидания, как, например, в регистратуре, палатах, отделениях аптеки и рентгенологии. Во время пребывания в больнице пациенты не должны пользоваться одной комнатой, ванной или туалетом.

• После приема каждого пациента проводится обработка поверхностей мебели, приборов и дверных ручек.

• Пациенты обеспечиваются одноразовыми масками, бахилами.

• Врачи должны быть обеспечены одноразовыми халатами, масками, перчатками, должен быть обеспечен доступ к средствам дезинфекции рук и приборов.

Правила ожидания приема врача в поликлинике

• Все больные муковисцидозом, ожидая начала приема, обязаны находиться в лицевой маске. Категория B
• Гигиена рук (обработка дезинфицирующим раствором из бесконтактных диспенсеров в зоне ожидания, использование антибактериальных гелей или спиртовых салфеток для индивидуального использования). Категория А
• Сплевывание мокроты должно осуществляться пациентом в бумажный платок или салфетку, можно баночку (одноразовый стакан) с крышкой. Категорически запрещается эвакуация мокроты в раковину, душевую кабину или унитаз. Категория А
• Больные в зоне ожидания должны находиться друг от друга на расстоянии не менее 2 метров. Категория С
• Не рекомендуется использовать предметы, которые нельзя обработать после посещения Центра муковисицидоза (мягкие игрушки и пр.). Категория С
• Не рекомендуется принимать пищу, находясь в общей зоне ожидания приема. Категория С
• В центре муковисцидоза правила поведения больных должны быть размещены на доске объявлений, на сайте организации и доступны для ознакомления.

Правила нахождения больных МВ в стационаре

• Больные, инфицированные Bсс, MRSA, НТМБ или устойчивыми к ванкомицину энтерококками, должны размещаться в отдельной палате/боксе с душем и туалетом, желательно с отдельным входом. Категория А
• Больные МВ, инфицированные иной флорой, размещаются в одноместной палате с душем и туалетом или с другими больными, не страдающими МВ и с низким риском инфицирования. Категория С
• Все пациенты после трансплантации должны находиться в одноместной палате. Положительное давление и микропористая фильтрация воздуха не требуются. Категория С
• Больные МВ, которые дома спят в одной комнате, могут в стационаре находиться в одной палате. Категория С
• Больных обучают кашлять в бумажный платок, в салфетку или одноразовый стакан с крышкой, которые затем утилизируют. Категория А (согласно СанПиН 2.1.7.2790-10).
• Салфетки, испачканные мокротой, пациенты должны утилизировать в закрытые контейнеры, открывающиеся без касания рук. Категория А (согласно СанПиН 2.1.7.2790-10).
• В стационарных условиях больные МВ используют только индивидуальное оборудование (дыхательные тренажеры, аппараты для кинезитерапии, ингаляторы), которое приносят с собой из дома. Категория А
• Обрабатывать руки перед выходом из палаты. Категория А
• Избегать контактов с другими больными МВ. Категория А
• В общих помещениях держаться от других больных на расстоянии не менее 2 метров. Категория B
• Использовать лицевую маску. Категория С
• Диагностические службы (кабинет рентген-диагностики, УЗИ и др.) должны быть осведомлены о правилах изоляции больных МВ. Категория С
• Правила поведения в стационаре должны быть выданы родителям и ребенку при госпитализации и размещены сайте ЛПУ.

Инженерный путь решения инфекционного контроля при планировке отделения, вентиляции

Планирование отделения проводится согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» с изменениями и дополнениями от: 4 марта, 10 июня 2016 г.

План бокса для больных со стафилококковой и синегнойной инфекцией: вход из коридора отделения, при возможности — тамбур на входе с раковиной; санитарный узел с раковиной и желательно душем; палата.

План бокса для больных с B. cepacia complex и Achromobacter spp: для медицинского персонала рекомендуется планировать вход из коридора отделения в шлюз на входе из отделения, тамбур при наличии нескольких палат с раковиной; санитарный узел в каждой палате с раковиной; палата (ы), для пациентов и родственников вход с улицы.

Принципы размещения больных, правила движения пациентов и персонала в отделении

Перед госпитализацией пациенты сдают микробиологический анализ (не ранее чем за 1 месяц). Больные размещаются в одноместные палаты (боксы) согласно микрофлоре дыхательного тракта/

Боксы для больных со стафилококковой и синегнойной инфекцией желательно размещать при планировании отделения в противоположных концах коридора или на разных этажах. Посещение диагностических процедур должно планироваться согласно микрофлоре дыхательного тракта.

Пациент с высевом из мокроты Bсс во время амбулаторной консультации должен осматриваться в отдельном боксе с отдельным входом, не заходя в центр муковисцидоза. Госпитализация больных с резистентной флорой ведется в приемном отделении для инфекционных больных, и больные проходят в палаты (боксы) через отдельный вход. Госпитализация пациентов с Bсс осуществляется в лечебные учреждения, имеющие специализированные боксы для данной инфекции. Бокс для больных с Bсс и Achromobacter spp. размещают изолированно или в конце коридора отделения. Для данной категории больных должно быть отдельное медицинское оборудование для каждого пациента (индивидуальный спирометр, фонендоскоп, пульсоксиметр, глюкометр, тонометр и т.д.).

Дезинфекция помещений, оборудования и т.д. проводится согласно Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58).

Правила и методы обработки и смены ингаляторов, небулайзеров и дыхательных тренажеров (при индивидуальном использовании и в стационаре)

! Неполная дезинфекция способствует росту бактерий, и тем самым увеличивает риск инфицирования.

Небулайзер и использованные принадлежности должны быть тщательно очищены после каждого применения. Дезинфекция должна проводиться не реже одного раза в день.

Подготовка к очистке
• Отсоединить трубку от небулайзера;
• Разберите небулайзер на составные части;
• При использовании мундштука с клапаном осторожно вытащить синий клапан выдоха из гнезда в наконечнике. Клапан должен оставаться присоединенным к мундштуку.

Уход за соединительной трубкой
• Подключить соединительную трубку к компрессору;
• Включить компрессор;
• Оставить компрессор в работающем состоянии до тех пор, пока конденсат, образовавшийся в трубке, не будет удален воздухом, проходящим через трубку;
– при загрязнении и изменении цвета пластмассы трубку-воздуховод следует заменить.

Очистка
• Поместить все детали небулайзера в теплую водопроводную воду с небольшим количеством жидкости для мытья посуды не менее чем на 5 мин;
• Тщательно промыть все детали в проточной воде;
• Для удаления лишней воды встряхнуть детали;

Дезинфекция
После очистки проводится дезинфекция составных частей небулайзера и использованных принадлежностей (кроме соединительных трубок). Эффективная дезинфекция возможна только если небулайзер был тщательно очищен.

При использовании маски с резиновыми лентами: резиновые ленты могут подвергаться только очистке (стирке), так как при действии высоких температур, используемых при дезинфекции, они могут быть повреждены.

Дезинфекция кипячением
• Поместить все детали в кипящую воду не менее чем на 5 минут. Используется чистая кастрюля и свежая вода с пониженным содержанием кальция. Пластик может расплавиться, если он вступит в контакт с горячим дном кастрюли. Поэтому следует убедиться, что в кастрюле достаточно воды.

Дезинфекция с помощью стандартного термического дезинфектора для детских бутылочек (не для микроволновой печи)

Для эффективной дезинфекции используется дезинфектор с рабочим циклом не менее 6 минут. Во время дезинфекции, чтобы определить продолжительность процедуры дезинфекции и количество воды, необходимое для этого, необходимо следовать инструкции по эксплуатации дезинфектора, который используется.

Неполная дезинфекция способствует росту бактерий, и тем самым увеличивает риск инфицирования. Дезинфекция не завершена, если была прекращена до автоматического выключения дезинфектора, или минимальное время дезинфекции, указанное в инструкции по эксплуатации дезинфектора не истекло. Дезинфектор должен содержаться в чистоте, и его работоспособность следует регулярно контролировать.

Дезинфекция с помощью микроволнового дезинфектора Микроволновые дезинфекторы обеспечивают эффективную дезинфекцию компонентов изделия в стандартной коммерческой микроволновой печи.

Составные части небулайзеров, содержащие металлические компоненты не является устойчивыми к воздействию микроволн, и, следовательно, они не должны дезинфицироваться в микроволновой печи.

Поместить компоненты изделия в дезинфектор, оставив достаточное пространство между ними, чтобы пар мог надежно проникнуть ко всем поверхностям.

Условия дезинфекции в микроволновой печи:
Мощность в ваттах Время дезинфекции Время охлаждения
850–950 4 мин. 2 мин.
600–850 6 мин. 2 мин.

Информация о количестве воды, необходимой для процесса дезинфекции, включена в инструкции по эксплуатации дезинфектора и микроволновой печи.

Компоненты изделия не должны подвергаться воздействию микроволнового излучения, если они не находятся в микроволновом дезинфекторе. Если компоненты изделия подвергаются нагреву в микроволновой печи без защиты дезинфектора, отдельные детали могут быть повреждены.

Нельзя для дезинфекции использовать функцию гриля, так как это тоже может привести к повреждению обрабатываемых частей небулайзера.

Дезинфекция не считается завершенной должным образом, если не соблюдено указанное минимальное время дезинфекции, а также требуемая выходная мощность микроволновой печи. Дезинфектор также должен быть чистым. Регулярно проверяйте работоспособность микроволнового дезинфектора. Для дезинфекции используется только вода, никогда не используются химические вещества.

Химическая очистка с дезинфекцией

Очистка и дезинфекция могут быть проведены в рамках одного цикла при помощи химических веществ. С этой целью используется чистящее и дезинфицирующее средство Bomix® plus. Для обеспечения безопасности при обращении с химическими веществами следуйте инструкции по эксплуатации дезинфицирующего средства, в частности прилагаемой инструкции по технике безопасности.

Приготовьте 2% раствор Bomix® plus путем смешивания 10 мл концентрата с 500 мл водопроводной воды.
• Поместить все детали в приготовленный раствор и оставьте их там на 5 мин. Если значительно превысить период применения, то пластмассовые детали могут иметь запах дезинфицирующего средства.
• Тщательно вымыть все детали в проточной (свежевскипяченной или дистиллированной) воде (остатки дезинфицирующего средства могут вызывать аллергические реакции или раздражение слизистой оболочки).
• Утилизировать использованный раствор (разбавленный раствор можно вылить в канализацию).

Визуальный контроль
Требуется осмотреть все компоненты изделия после каждой чистки и дезинфекции. Замените неисправные, деформированные или сильно обесцвеченные части.

Влажная среда может способствовать росту бактерий. Поэтому следует удалить все части устройства из кастрюли или дезинфектора после окончания дезинфекции. Необходимо высушить все детали. Риск инфицирования снижается, когда детали полностью высушены.

Сушка и хранение
• Поместить все детали на сухую, чистую и впитывающую поверхность для просушки.
• Завернуть небулайзер в чистую салфетку без ворса (например, в чистое кухонное полотенце) и держите его в сухом, защищенном от пыли месте.
Не следует оставлять небулайзер для хранения в ванной комнате.

Стерилизация в условиях стационара
При нахождении пациента в стационаре небулайзер и принадлежности могут подвергаться автоклавированию каждые 3-4 дня. Метод стерилизации может быть применен для изделий, которые прошли очистку и дезинфекцию.

Подготовка и процедура автоклавирования
Упакуйте все отдельные детали в систему со стерильным барьером согласно DIN EN 11607 (например, в бумажно-пленочную упаковку). Максимальная температура и время стерилизации: 121 °C, по меньшей мере, в течение 20 мин. или 132 °C / 134 °C, по меньшей мере в течение 3 мин.

Хранение
Стерильный небулайзер может храниться в бумажном пакете до 3 суток, в биксе — до 7 суток.
Не следует подвергать стерилизации взрослую и детскую мягкие маски без стабилизатора маски, так как это может привести к потере формы под воздействием высоких температур.

Содержание и очистка компрессора
• Очистку разрешается проводить только в том случае, если устройство выключено и сетевая вилка вынута из розетки.
• Существует опасность повреждения устройства из-за проникновения жидкостей.
• Запрещается распылять жидкость на компрессор или сетевой кабель.
• Для очистки наружной поверхности компрессора следует использовать чистую влажную (смоченную дезинфекционным средством) салфетку.

Замена фильтра
При стандартных условиях эксплуатации фильтр компрессора требуется заменять через каждые 200 часов работы, но не реже одного раза в год.

Следует регулярно проверять фильтр (после каждой 10-й процедуры). Если он загрязнен (имеет серый или коричневый оттенок) или засорен, его необходимо заменить. Если фильтр стал влажным, его также требуется заменить новым.

Очищать фильтр и использовать его повторно запрещается!

Хранить компрессор и принадлежности следует в сухом месте, защищенном от продолжительного действия прямых солнечных лучей. Не рекомендуется хранить компрессор на балконе, в автомобиле, в запыленных и влажных помещениях.

Сроки использования небулайзера и компрессора.
• Быстро изнашиваемые комплектующие, такие как небулайзер, мундштук или маска, трубка-воздуховод и фильтр к компрессору подлежат регулярной замене, не реже одного раза в год, а в случае сильного загрязнения, деформации или поломки — немедленно.
• При колонизации антибиотикорезистентной микробной флорой смену небулайзера рекомендуется производить после каждого курса ингаляционной антибактериальной терапии или 1 раз в 2-3 мес. В остальных случаях не реже 2 раз в год.
• Компрессор должен быть ежегодно протестирован специалистами технической поддержки.
• Ожидаемый средний срок службы компрессора ингаляционной системы определяется согласно эксплуатационной документации.

Дыхательные тренажеры используются и обрабатываются аналогично. Дыхательные тренажеры без возможности их дезинфекции не должны использоваться более 1 месяца.

Организация обучения и досуга больных муковисцидозом ДДУ, школы, и другие образовательные учреждения
• В одной школе могут учиться несколько больных МВ, но они не должны обучаться в одном классе. Категория А
• Больные МВ не должны находиться в одном помещении (столовая, физкультурный зал) одновременно. Категория В
• Если они находятся в одном помещении, должны держаться на расстоянии не менее 2 м друг от друга и соблюдать все меры профилактики. Категория В
• Учителя и медицинские работники должны быть информированы о правилах поведения детей в школе.

Школы для родителей и другие мероприятия, посвященные МВ Организация школ для больных, совместного отдыха и мероприятий, проведение праздников для больных МВ недопустимы! Школы проводятся для родителей, родственников и их попечителей. Для больных возможны школы в системе он-лайн, в виде вебинаров. Больные МВ должны избегать прямого контакта. Необходимо разрабатывать образовательные программы по МВ, не требующие прямого контакта между больными: видеозаписи, видеоконференции, образовательные порталы в Интернете [110; 23].

Строительство, ремонт, садоводческие работы
Больные МВ должны избегать мест, где проводятся строительство, ремонт и садоводческие работы, чтобы избежать контакта со спорами Aspergillus spp. Больным МВ не следует работать на приусадебных участках с использованием компоста и пр.

Организация санаторно-курортного лечения
Организация спортивных лагерей, летних школ, совместного отдыха для больных МВ недопустима!

При организации санаторно-курортного лечения требования предъявляются аналогично, как при госпитализации (см. Организация амбулаторной и стационарной помощи).

При организации санаторно–курортного лечения в один заезд должны быть направлены больные с однотипной микрофлорой. Рекомендуется размещать пациентов на отдельных этажах или в разных корпусах, не допускать их контакта при выполнении диагностических и лечебных процедур, в столовой и игровых комнатах.

Общественные места
При посещении мест массового скопления людей пациентам с муковисицидозом необходимо соблюдать стандартные меры профилактики инфекций, прежде всего включающие в себя:
• Гигиену рук.
Обрабатывать руки антибактериальным гелем или спиртовыми салфетками перед принятием пищи, после посещения туалета, после контакта с животными или игры на детской площадке (работе на огороде и т.д)
• Ношение лицевой маски.
Особенно в таких высокорисковых по вирусной нагрузке местах, как метро, аэропорт, вокзал, на детских праздниках, культурно-массовых мероприятиях в закрытых помещениях. При организации мероприятий на воздухе ношение лицевой маски не обязательно.
• После возвращения из мест массового скопления людей вымыть руки, умыть лицо, промыть назальным душем нос, сменить одежду

Больные МВ в одной семье
• Не использовать общие предметы (зубные щетки, посуда, дыхательное и кинезитерапевтическое оборудование). Категория А
• Проводить кинезитерапию в разных комнатах и в разное время, не использовать дыхательные тренажеры друг друга. Категория А
• Больные МВ, не живущие в одной семье, должны соблюдать меры предосторожности: не здороваться за руку, избегать тесных контактов, держаться друг от друг на расстоянии 2 м. Категория B
• Обработка небулайзера (очистка, дезинфекция) после каждого использования. Категория А

Профилактика водного пути инфицирования
• Вода из-под крана. Может содержать атипичные микобактерии, синегнойную палочку, грибы. Вода, очищенная с помощью фильтров, не пропускающих частицы > 0,2 мкм, безопасна, но тем не менее использовать ее как питьевую можно только после кипячения. Для разведения ингаляционных растворов использовать стерильную воду. Стерильная вода может со временем контаминироваться, как быстро это происходит, неизвестно.
• Аспираторы, небулайзеры (возможна передача инфекции от оборудования больному). Для аэрозольной терапии используются только стерильные растворы, применять их следует с соблюдением асептики. После каждого использования необходимо проводить дезобработку и стерилизацию оборудования.
• Душевые кабины в бассейне, аквапарки, бассейны малого объема (в том числе детские бассейны при отелях), бани/сауны могут стать источником инфекции.
• Водоемы со стоячей или загрязненной водой, родники (небольшие озера и водохранилища, особенно с большим количеством диких птиц и др.) могут стать источником инфекции. Профилактика водного пути инфицирования
• Полоскать рот и употреблять в пищу только кипяченую или бутилированную воду. Категория С
• Использовать для ингаляционной терапии только стерильные растворы. Категория А
• Смывать воду в унитазе только при закрытой крышке. Категория С
• Обрабатывать небулайзер после каждого использования. Категория А
• Менять фильтры и небулайзер 1 раз в 6 месяцев и при проведении эрадикационной терапии инфекций. Категория С
• Дезинфицировать назальный душ после каждого использования. Категория А
• У детей раннего возраста для анализа микробной флоры проводить глубокий мазок из зева или получать мокроту, используя индивидуальный аспиратор. Категория С
• Не мыться в душевой кабине до и после посещения бассейна. Категория С
• Избегать купания в мелких бассейнах, аквапарках, загрязненных водоемах. Категория С
• Не употреблять воду из источников и родников. Категория С.

Пищевой путь инфицирования.
Профилактика пищевого пути инфицирования Пищевой путь инфицирования
1. Недостаточно промытые овощи/фрукты/ягоды
2. Некачественная термическая обработка продуктов
3. Использование в пищу несвежих овощей/фруктов/ягод
4. Грибы Aspergillus spp. могут содержаться в кукурузе, орехах, семенах и зерне

Профилактика пищевого пути инфицирования
• Использовать для обработки овощей, ягод и фруктов специальные дезинфицирующие средства. Категория С
• Адекватная термическая обработка мясных и морепродуктов. Категория С
• Не использовать в пищу подгнившие или заплесневелые овощи, ягоды, фрукты. Категория С

Воздушно-капельный и контактный пути заражения.
Профилактика Воздушно-капельный и контактный пути заражения
1. Воздушно-капельный путь передачи инфекции  — это заражение через воздух, в который попадают и распространяются на расстояние около 2 м при разговоре, кашле и чихании больных мельчайшие брызги и капли слюны и носовой слизи, содержащие возбудителей болезней  — капельная инфекция (основные возбудители хронического микробно-воспалительного процесса дыхательного тракта (Bсс, MRSA, мультирезистентная P. aeruginosa, Achromobacter spp., НТМБ), а также грипп, ангина, дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, туберкулез). При высыхании этих брызг и капель возбудители болезни долго сохраняются в пыли— пылевая инфекция. Заражение происходит при вдыхании возбудителей болезней.

2. Контактные путь через поверхности, также может быть причиной инфицирования.

3. Aspergillus spp. обитают в почве и на растительных остатках. В связи с этим они постоянно присутствуют в воздухе внешней среды и внутри помещений. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно, полностью исключить контакт пациента с микромицетами невозможно, тем не менее следует стремиться максимально снизить риск инфицирования.

4. Респираторные вирусы являются важными патогенами для пациентов с МВ. Вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус (RSV), вирус гриппа, вирус парагриппа, аденовирус и риновирусы, имеют относительно короткие периоды инкубации (менее 1 недели), а передача происходит в основном посредством прямого контакта с инфицированными людьми или косвенного контакта, касаясь инфицированных предметов. Капельная передача инфекционных респираторных секретов происходит с вирусом гриппа и аденовирусами. Дети с МВ не более восприимчивы к инфекциям вирусных респираторных путей, чем их здоровые сверстники. Однако респираторные вирусные заболевания могут у них протекать тяжелее и способствовать развитию бактериальной инфекции [116].

Профилактика
• Не подходить к другим пациентам с МВ ближе, чем на 2 м.
• Использовать лицевые маски.
• Использовать лицевую маску во время повышенной заболеваемости и посещения общественных учреждений, а также при посещении лечебных учреждений.
• Обрабатывать поверхности после больных.
• Обработка рук.
• Больные МВ не должны находиться в жилых и больничных помещениях, пораженных плесенью.
• Необходимо следить за соблюдением температурно-влажностного режима в помещениях, не допускать протечек, аварий, затоплений подвалов и т.п.
• В случае появления признаков плесени в помещениях необходимо перевести больных МВ в другое помещение.

Для ликвидации последствий появления плесени в зданиях необходимо выявить и устранить причину появления сырости в здании, провести просушку и обработку очагов биоповреждений строительными биоцидами, активными против грибов.

В квартирах больных МВ, а также больничных помещениях и поликлиниках, не должно быть цветов в горшках, зимних садов и пр.

В связи с тем, что большое количество спор грибов присутствует на частичках пыли, необходимо избегать контакта больных МВ с пылью, тщательно проводить влажную уборку помещений.

0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля