Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Дорназа альфа: от чего зависит эффективность препарата

Источник. https://cyberleninka.ru
О.И. Симонова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, 2009

Хроническое воспаление в бронхолегочной системе при муковисцидозе характеризуется истощением перицилиарного слоя жидкости в клетках эпителия бронхов, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта с задержкой густой и вязкой мокроты, которая в последующем заселяется патогенными микроорганизмами. Хроническая бактериальная инфекция сопровождается массивной нейтрофилдоминирующей воспалительной реакцией с высокими концентрациями провоспалительного цитокина: интерлейкина 8 и высвобождением из гранул нейтрофилов ферментов, таких как эластаза и миелопероксидаза. Нейтрофилы разрушаются с высвобождением больших количеств внутриклеточной ДНК.

У больных муковисцидозом бронхиальное отделяемое содержит от 3 до 15 мг ДНК в 1 мл мокроты. У подавляющего числа больных наличие хронической колонизации патогенными бактериями и хроническое воспаление слизистой дыхательных путей с выраженным преобладанием нейтрофилов было доказано путем исследования бронхоальвеолярных промывных вод у детей разного возраста и взрослых с муковисцидозом.

Лечение муковисцидоза как у детей, так и у взрослых пациентов складывается из комплекса лекарственных и немедикаментозных видов терапии. Одну из самых больших и определяющих проблем при муковисцидозе составляет мукостаз — наличие у больного вязкого, трудноотделяемого, инфицированного бронхиального секрета, который ухудшает вентиляцию легких, способствует колонизации бронхов патогенной микрофлорой, нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывая постоянные обострения бронхолегочного процесса. Поэтому в комплексном лечении наряду с различными видами базисной терапии одной из самых важных составляющих является муколитическая терапия.

При мукостазе традиционно с муколитической целью применяются следующие группы муколитиков: N-ацетилцистеины, амброксолгидрохлориды, карбоцистеины, физиологический раствор (0,9% NaCl), гипертонический раствор (5–20% NaCl).

Впервые в 1994 г. на рынке в США появился новый муколитический препарат дорназа альфа (Пульмозим, Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария), который был первым медикаментозным средством, специально разработанным для терапии муковисцидоза. В России дорназа альфа успешно применяется уже более 10 лет. До 2008 г. дорназа альфа имела ограничение на применение по возрасту для детей младше 5 лет. В ноябре 2008 г. препарат прошел перерегистрацию, в результате чего в инструкции по применению появился очень важный для практических педиатров пункт: разрешено применение дорназы альфа с осторожностью у детей младше 5 лет. Это дало возможность педиатрам применить препарат у детей младшего возраста с первых дней постановки диагноза, что очень важно в целях профилактики обострений хронического бронхолегочного процесса и стабилизации состояния больного.

Это тем более важно, так как известно, что чем раньше поставлен диагноз и начата базисная терапия муковисцидоза, тем лучше прогноз заболевания. Различным свойствам дорназы альфа, особенностям фармакокинетики и методам введения препарата посвящено множество научных трудов как зарубежных, так и отечественных авторов.

Собственный опыт терапии с применением дорназы альфа у детей с муковисцидозом в нашей клинике является также положительным. Дети хорошо переносят ингаляции с дорназой альфа. Побочные реакции в виде осиплости голоса мы отметили лишь у нескольких пациентов. В дальнейшем эти симптомы исчезли. В среднем время ингаляции 1 ампулы (2,5 мл) препарата на компрессорном небулайзере типа ПАРИ Турбо Бой составляет 10–15 мин, что физиологично и не доставляет дискомфорта пациенту. Клинические наблюдения показывают, что при отмене препарата может развиваться так называемый «синдром отмены», когда в течение нескольких дней у больного усиливается мукостаз, затрудняется дренаж бронхиального дерева, ухудшается самочувствие, появляется одышка, снижаются показатели функции внешнего дыхания.

Подобное состояние следует предвидеть, назначив заранее активную кинезитерапию и другие муколитики. Особое внимание коллег следует обратить на то, что, помимо муколитического действия, дорназа альфа обладает еще двумя не менее важными немуколитическими эффектами: противовоспалительным и антибактериальным.

Как показывает наша практика, к сожалению, этот комплексный препарат назначается врачами только лишь с муколитической целью. Неправильное понимание комплексного воздействия дорназы альфа приводит к частым тактическим ошибкам и снижению эффективности терапии. Врачи, назначая этот препарат только лишь как муколитик, после получения хорошего разжижающего эффекта через несколько дней отменяют препарат, тем самым исключая противовоспалительное и антибактериальное его воздействие.

Проводя анкетирование и опрос пациентов, мы отметили, что некоторые больные делают ингаляцию дорназы альфа только, когда «сочтут нужным» или когда пациенту «захотелось откашляться». Некоторые пациенты и их родители ожидают эффект сразу после ингаляции и, не получив его, разочаровываются и самостоятельно отменяют препарат. Хотя именно длительная и постоянная терапия дает стойкий клинический эффект.

Иногда препарат назначается в виде различных вариантов не обоснованных «курсов» то в течение 1 мес с перерывом на месяц, то по 3 раза в неделю и т. д. Подобные ошибки мы нередко встречаем на практике, что является абсолютно недопустимым, так как нарушает все фармакологические комплексные свойства дорназы альфа и приводит к неэффективности проводимой терапии. Ответ на препарат, как и на любой другой, у каждого больного индивидуален.

Дискуссий на тему «Как правильно принимать дорназу альфа? До кинезитерапии или после?» в мире много. Изучаются причины неэффективности препарата и меры по их преодолению, сравниваются различные режимы лечения, эффективность с учетом кинезитерапии, различные методы доставки (варианты небулайзеров). Мнения специалистов расходятся, но в любом случае каждая теория подкрепляется научным обоснованием. И уже хорошо известно, что терапия с применением дорназы альфа неразрывно связана с выполнением условий кинезитерапии, которую должен проводить лечащий доктор или кинезитерапевт.

На основании собственного многолетнего опыта и опыта зарубежных коллег мы предлагаем следующий подход к назначению дорназы альфа:
• строго выполнять основные указания инструкции по медицинскому применению;
• с учетом индивидуальных особенностей пациента (клиническая картина, эмоциональный статус и характер, режим дня) составить индивидуальную схему ингаляций дорназы альфа совместно с кинезитерапией.

При невыполнении этих правил активность препарата значительно снижается, что в целом сказывается на эффективности базисного лечения:
1) принимать дорназу альфа постоянно, ежедневно;
2) ингаляции проводить в фиксированное время суток;
3) ингаляцию препарата начинать после легкого откашливания, либо перед кинезитерапией, либо после кинезитерапии;
4) использовать дорназу альфа только с помощью современного компрессионного небулайзера;
5) не смешивать и/или разводить дорназу альфа с другими лекарствами, в том числе с физиологическим раствором;
6) хранить препарат следует в холодильнике (при температуре от +2 до +8°С);
7) не нагревать ампулу перед ингаляцией, достаточно 15 мин подержать ее при комнатной температуре;
8) применять дорназу альфа сразу после вскрытия ампулы;
9) интервал между ингаляцией дорназы альфа и других лекарств (антибиотиков, глюкокортикоидов) должен составлять не менее 1–2 ч; 10) во время ингаляции дорназы альфа проводить правильный респираторный маневр.

Особенно в первое время необходимо тесно контактировать с пациентом и его родителями, интересоваться, как действует препарат, как переносится ингаляция, сколько времени затрачивается на процедуру, когда наступает эффективное откашливание? Отвечая на эти вопросы можно предложить больному наиболее эффективную схему лечения (табл. 1).

Дорназа альфа: от чего зависит эффективность препарата

Со слов подростков, муколитический эффект дорназы альфа настолько сильный, что можно почувствовать сразу в момент ингаляции, как мокрота разжижается и «начинает двигаться» по дыхательным путям. Такие пациенты должны приходить в зал ЛФК и делать дренаж сразу после ингаляции, чтобы успеть максимально очистить легкие от разжиженного секрета.

У некоторых больных муколитический эффект наступает позже (через 30 мин, час или два), и тогда необходимо занятие кинезитерапией провести именно в это время.

Если мокроты немного и мукостаз не выражен, то ингаляцию дорназы альфа можно сделать после кинезитерапии, чтобы препарат задержался надолго в дыхательных путях и оказал свое противовоспалительное и антибактериальное действие.

Эффективность дорназы альфа зависит от многих факторов. Информированность и образованность пациента и его родителей по теоретическим вопросам терапии данного препарата, сознательная мотивация на необходимость данного вида лечения, понимание всех механизмов действия препарата — все это очень важные факторы успеха терапии. Любая ингаляция требует от больного терпения, старания, аккуратности. Поэтому даже плохое настроение и, особенно, плохое самочувствие могут нарушать процесс лечения. Очень важным моментом является правильность выполнения техники ингаляции: респираторный маневр, время процедуры и др.

«А если у больного кишечная форма муковисцидоза? Надо ли ему принимать дорназу альфа?» — спросите вы. Это очень важный вопрос.

Исследования показывают, что при так называемой кишечной форме муковисцидоза в слизистой бронхиального дерева также происходит воспалительная реакция и постепенно развивается хронический бронхит, который рано или поздно проявится клинически. Поэтому именно с профилактической точки зрения, с противоспалительной и антибактериальной целью таким пациентам дорназа альфа также показана. Чем дольше будет сохраняться стабильная ситуация в бронхиальном дереве, тем лучше прогноз у пациента.

Некоторые авторы отмечают хорошую эффективность дорназы альфа при двукратном ее введении в сутки. Составляя программу занятий в таком случае, мы рекомендуем пациенту следующую схему терапии: утро — дорназа альфа (как муколитик) — затем кинезитерапия; вторая половина дня — кинезитерапия — затем ингаляция дорназы альфа (как противовоспалительный препарат; табл. 2).

Дорназа альфа: от чего зависит эффективность препарата

Дорназа альфа успешно применяется и при других хронических неспецифических заболеваниях легких, которые сопровождаются хроническим бактериальным воспалением в дыхательных путях, выраженным мукостазом, требующим разжижения мокроты и облегчения ее откашливания.

Наши наблюдения показали, что при наличии астматического синдрома у ребенка с муковисцидозом иногда возникает необходимость в отмене препарата. Препарат следует также осторожно назначать детям с аллергическими проявлениями, а также когда муковисцидозу сопутствует диагноз «бронхиальная астма».

Дорназа альфа хорошо совместима с другими медикаментами, например с антибиотиками, бронходилататорами, глюкокортикоидами, анальгетиками и другими муколитиками. Однако необходимо соблюдать интервал в 1–2 ч между ингаляциями дорназы альфа и другими медикаментами, чтобы не нарушить ферментативные свойства препарата.

Особое внимание следует заострить на том, что больным муковисцидозом и другими хроническими болезнями легких противопоказаны любые средства, подавляющие кашель (в частности, препараты с добавлением кодеина), которые способствуют нарастанию мукостаза, утяжеляют течение заболевания с развитием осложнений. Поэтому дорназу альфа также нельзя назначать одновременно с противокашлевыми препаратами.

Для дорназы альфа, как и для всех муколитиков, важно соблюдать режим приема в течение дня: последний прием не должен быть позже чем за 2 часа до сна! Так как наступающий муколитический эффект совпадет с часами ночного сна, когда ребенок фактически занимает горизонтальное дренажное положение в кровати, что обычно приводит к приступам мучительного ночного кашля.

Для эффективной ингаляции дорназы альфа разрешается использовать только компрессионные джет-небулайзеры такого типа, как Hudson T Up-draft II/Pulmo-Aide, Airlife Misty/Pulmo-Aide, модификации Respigard/Pulmo-Aide или Acorn II/Pulmo-Aide. Дорназу альфа можно вводить джет-небулайзером/компрессором многоразового пользования типа Pari LL/Inhalierboy, Pari LC/Inhalierboy или Master, Aiolos/Aiolos, а также электронным небулайзером PARI eFlow®rapid (инновационная система), которые доставляют препарат в организм больного в биохимически неизмененном виде.

Ультразвуковые небулайзеры не подходят для введения дорназы альфа, поскольку они могут инактивировать препарат или вызвать недопустимые изменения в свойствах аэрозоля.

При назначении дорназы альфа, как и других муколитических препаратов, необходимо в обязательном порядке обеспечить пациенту полноценный дренаж бронхиального дерева с помощью специальных дыхательных упражнений, вибромассажа, откашливания (методы кинезитерапии).

При обострении инфекции дыхательных путей на фоне лечения дорназой альфа применение препарата можно продолжать без какого-либо риска для больного. Важно помнить, что максимальный клинический эффект терапии дорназой альфа наступает через 1 мес непрерывного приема, поэтому оценивать действие препарата следует не раньше этого срока и не торопиться его отменять.

Вопреки распространенному мнению, что врачу достаточно только назначить лекарство в виде ингаляции, существуют объективные и субъективные причины, от которых зависит эффективность данной лечебной процедуры. Во многом она определяется правильностью выполнения респираторного маневра, поэтому перед началом терапии дорназой альфа необходимо обучить пациента некоторым обязательным правилам.

При проведении ингаляции следует максимально сосредоточиться на процедуре, нельзя отвлекаться, например слушать музыку, смотреть телевизор, читать и т. д. Эффективность ингаляции можно повысить, если вместо стула использовать большой гимнастический мяч. При этом процедура становится эффективной и неутомительной, что очень важно для больного, поскольку ингаляции необходимо проводить каждый день в течение всей жизни.

Оптимально время ингаляции дорназы альфа должно составлять 10–15 мин. Правильное проведение ингаляции препарата является технически и психологически сложной работой, особенно для маленьких пациентов и тяжелобольных. Поэтому основная задача ингаляции — получить максимальный терапевтический эффект с минимумом физических и эмоциональных затрат больного и за максимально короткий срок.

Правила ингаляции:
• больной сидит на стуле с крепкой опорой спины на спинку стула, спина должна оставаться прямой во время всей ингаляции;
• плечи расслаблены и опущены вниз, все тело расслаблено;
• детали одежды (резинки, пояс, застежки и др.) не должны сдавливать живот;
• мундштук небулайзера следует держать глубоко во рту, крепко обхватив его зубами и губами, язык находится под мундштуком и не закрывает его отверстие;
• у детей младшего возраста ингаляция проводится через силиконовую маску;
• вдох медленный, спокойный, глубокий, через рот на счет «один–два–три» (у детей младшего возраста — на счет «один–два»), во время вдоха живот максимально выпячивается вперед;
• на высоте вдоха задержать дыхание, выполнить «паузу» на счет «один–два–три–четыре»;
• выдох через нос (обратите внимание: не через рот!) на счет «один–два–три–четыре–пять–шесть», медленный, спокойный, максимально глубокий, во время выдоха живот максимально втягивается внутрь.

Таким образом, Пульмозим (дорназа альфа), обладая основным мощным муколитическим эффектом и 2 дополнительными: противовоспалительным и антибактериальным, является ключевым препаратом в базисной терапии при муковисцидозе у пациентов в любом возрасте. Каждый больной муковисцидозом должен проводить терапию, включающую дорназу альфа, сразу после постановки диагноза как с лечебной, так и с профилактической целью. Это значительно повысит качество его жизни, будет способствовать профилактике обострений заболевания и поддержит функцию легких.

Препарат может также применяться при других хронических бронхолегочных заболеваниях, которые сопровождаются хроническим воспалением в дыхательных путях и мукостазом. Для максимальной эффективности дорназы альфа необходимо обязательное его сочетание с методами кинезитерапии, схема которой должна составляться индивидуально для каждого больного в зависимости от течения заболевания, особенностей режима дня и характера пациента. Необходимо также строго соблюдать прописанные правила по его использованию.

0

Автор публикации

не в сети 1 день

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 334Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля