Правильная терапия муковисцидоза - основа качественной жизни ваших детей

Антибактериальные препараты (АБП)

Клинические рекомендации “Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей”, 2016

Рекомендована антибактериальная терапия всем пациентам с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ или выявляются возбудители респираторной инфекции в количестве более 10(3-4) колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании, или при хроническом 19 высеве P.aeruginosa (плановые курсы АБП в виде ингаляций через небулайзер, при необходимости в сочетании с внутривенной терапией).
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности А)
Комментарии:
Противопоказания: определяются индивидуально и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе аллергия), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек) и возраста больного.
Выбор лекарственных средств определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью возбудителя (in vitro) к данному АБП; фазой заболевания (обострения – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель).
Выбор пути введения определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; фазой заболевания (обострение – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель); местом оказания медицинской помощи (амбулаторная – стационарная); эффективностью предшествующей антибактериальной терапии. Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы инфекционного процесса – лихорадка, хрипы в легких), по данным лабораторных методов обследования (лейкоцитоз, уровень С-реактивного белка) и по данным микробиологического исследования (эрадикация возбудителя, персистирование, суперинфекция, снижение выделения возбудителя <104 колониеобразующих единиц и т.д.).
Оценка безопасности лечения: зависит от применяемого лекарственного средства (ЛС) и проводится с учетом возможных нежелательных лекарственных реакций.
Дополнительные замечания:
1. При назначении АБП следует использовать комбинации ЛС с различным механизмом действия (например, β-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами). При выделении в мокроте больного одновременно двух микроорганизмов выбор АБП зависит от свойств более резистентного возбудителя.
2. Применение АБП в виде ингаляций через небулайзер:
– может проводиться как в стационаре, так и в домашних условиях (при наличии небулайзера и соответствующих навыков у больного или его близких). Если нет условий для регулярного проведения ингаляции в домашних условиях, лучше перейти к приему АБП внутрь;
– для решения вопроса о назначении ингаляционной терапии следует провести спирометрию до первой ингаляции антибиотика и через несколько минут после ингаляции (для выявления возможного бронхоспазма). У детей до 6 лет безопасность терапии оценивается, исходя из наличия симптомов бронхообструкции (появление кашля или хрипы в легких);
– перед ингаляцией АБП необходимо провести ингаляцию бронхолитиков (сальбутамол 2,5 мг через небулайзер за 15-30 минут до ингаляции антибиотика), муколитиков, а также постуральный дренаж;
– при ингаляции АБП в домашних условиях, если в одном помещении с больным проживают дети, необходимо использовать небулайзер, оснащенный фильтром для выдыхаемого воздуха;
– при ингаляции АБП лучше применять мундштук (загубник), чем маску, за исключением детей до 3-х лет. Вдыхание препарата лучше осуществлять через рот, применение носовых зажимов во время ингаляции увеличивает эффективность лечения;
– при проведении ингаляций в условиях ЛПУ, больные, инфицированные P. aeruginosa и особенно B. cepacia, должны пользоваться индивидуальным небулайзером.
3. Применение АБП внутрь используется для терапии обострений МВ в домашних условиях или для профилактического лечения больных, инфицированных P. aeruginosa;
4. Применение АБП внутривенно показано:
– при тяжелых обострениях МВ (лечение в условиях ЛПУ);
– для профилактического лечения больных, инфицированных P. aeruginosa, в тех случаях, когда применение АБП внутрь оказалось неэффективным (внутривенная терапия в домашних условиях);
– при ухудшении течения заболевания и появлении новых симптомов у больных, получающих АБП внутрь (внутривенная терапия в домашних условиях).

Таблица 3.  Ингаляционная антибактериальная терапия

Антибиотики, применяемые при высеве В. Cepacia complex, Achromobacter sp.
Цефтазидим Код АТХ: J01DD02 ** 3 г/сут 3 раза в день. ингаляции 10-14 дней, может быть пролонгирован
Меропенемж Код АТХ: J01DH02 ** 3 г/сут 3 раза в день ингаляции 10-14 дней, может быть пролонгирован
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат*  Код АТХ: J01BA02 * 125-250 -500 мг х 2- 3 раза в день ингаляции 10-14 дней
Антибиотики, применяемые при высеве Stenotrophomonas maltophilia
Цефтазидим Код АТХ: J01DD02 ** 3 г/сут  3 раза в день ингаляции 10-14 дней, может быть пролонгирован
Антибиотики, применяемые при высеве MRSA
Ванкомицин Код АТХ: J01XA01 ** 4 мг/кг /сут 4 раза ингаляции  5 дней
Антибиотики, применяемые при Pseudomonas aeruginosa
Тобрамицинж Код АТХ: J01GB01* 300 мг на ингаляцию 2 раза в день ингаляции Курс 28 дней. 6 курсов в год при хронической инфекции
Тобрамицинж Код АТХ: J01GB01 * 112 мг (4 капсулы) х 2раза в сутки порошок Курс 28 дней. 6 курсов в год при хронической инфекции
Колистиметат натрия  Код  АТХ: J01XB01 * 500 тыс – 1-2 млн ЕД 2 раза в день ингаляции Ежедневно

*Ингаляционные формы антибиотиков

** Решение об использовании не зарегистрированного в инструкции к лекарственному средству способа введения, вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, принимается консилиумом специалистов с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного стационара. В дальнейшем при хорошей переносимости прием препарата разрешен в амбулаторных условиях.

Ингаляционная терапия синегнойной инфекции

Применение тобрамицина для ингаляций у больных МВ является оправданным с точки зрения доказательной медицины (А) и рекомендовано Международными Руководствами по лечению инфекции лёгких, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Зарегистрированные на территории РФ ингаляционные формы тобрамицина рекомендованы также Европейским Консенсусом, пересмотр 2014 г. и Федеральным агентством по надзору за качеством лекарственных препаратов и продуктов питания, FDA, США: в форме раствора для ингаляций – Брамитоб (тобрамицин, раствор для ингаляций 300мг\4мл, производства Кьези Фармацевтичи С.п.А., Италия) и порошка – Тоби Подхалер 112 мг (Новартис Фарма).

Колистиметат натрия (Колистин) также используется для первичной эрадикации, у детей раннего возраста и при непереносимости тобрамицина. Назначается в дозе 1-4 млн. Ед в сутки в 2 ингаляциях. Важной особенностью является практически полное отсутствие развития резистентности Pseudomonas aeruginosaк препарату даже при длительном его применении.

Антибактериальная терапия.

Особенности АБТ при МВ

  1. При проведении АБТ следует ориентироваться на чувствительность выделенного микроорганизма или ассоциации к антибиотикам. Антибактериальные средства против известного возбудителя (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и др.) следует назначать с учетом известной чувствительности или положительного эффекта при терапии предшествующего обострения легочной инфекции. Обнаружение in vitro резистентности к антибактериальным препаратам не является основанием для изменения лечения у пациентов, в случае если получен ответ на проводимую терапию.
  2. Следует назначать максимальные возрастные дозы препаратов или дозы рекомендуемые для лечения МВ.
  3. При тяжелом обострении легочной инфекции предпочтительно использовать внутривенный путь доставки препарата
  4. Одновременное назначение препаратов для ингаляционного и внутривенного путей введения одной фармакологической группы не рекомендуется.
  5. Для базисной терапии хронического микробно-воспалительного заболевания легких используется ингаляционная АБТ. Профилактическое применение ингаляционных антибиотиков рекомендуется после окончания курса внутривенной терапии.
  6. АБТ необходимо сочетать с активной кинезитерапией.
  7. Курс лечения составляет в среднем 14-21 день и более.

Показания для назначения антибиотиков при МВ: с профилактической целью, для  первичной эрадикации возбудителей, для лечения хронической инфекции,  для лечения обострений.

Профилактическое назначение антибиотиков у детей с МВ против Staphylococcus aureus в РФ не используется. При острых респираторных инфекциях у пациентов с МВ и стафилококковой инфекцией для профилактики бактериальных осложнений назначаются амоксициллин, амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2-3-го поколения, азитромицин. Если у пациента есть хроническая синегнойная инфекция, то для предотвращения ее обострения при возникновении острой респираторной инфекции рекомендуется назначать ципрофлоксацин.

Назначение антибиотиков при обострении бронхолегочного процесса

Выбор антибиотикадлялечения обострения бронхолегочного процесса определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам, тяжестью состояния.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus (MSSA) и Haemophilus influenzae

Рекомендации по антибактериальной терапии Staphylococcus aureus (MSSA) и Haemophilus influenzae представлены в таблицах 6.1 и 6/2. При стафилококковой инфекции антибактериальная терапия назначается при обострении процесса (пансинусит, обструктивный бронхит, пневмония, каждый случай ОРЗ) на срок 10-14 дней. При колонизации в дыхательном тракте антибактериальная терапия с профилактической целью не показана. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С) [6, 14, 15].

Таблица 4. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus (MSSA)

Антибиотик Суточные дозы для детей  Суточные дозы для взрослых Путь введения Кратность приема в день  
Амоксициллин+Кла вулановая кислотаж,вк (расчет по амоксициллину) Код АТХ: J01CR02 60-100 мг/кг    1,5-2 г  Внутрь 2-3
Оксациллинж,вк Код АТХ: J01CF04 100 мг/кг  2 г  Внутрь 4
Цефалексинж,вкКод АТХ: J01DB01   25-50-100 мг/кг   Внутрь 3-4
Цефаклор Код АТХ:J01DC04 20-40 мг/кг До 1 года 375мг  1-7 лет 500 мг  >7лет 1,5 г  1.5г  Внутрь
Цефуроксимж,вк Код  ATX:J01DC02   Цефуроксим аксетил   Цефуроксим натрия     20 -30 мг     150-  200мг/кг     0,5 – 1 г      3–9 г   Внутрь     В/в   2     3-4  
Азитромицинж,вкКод АТХ: J01FA10 >6мес-10мг/кгв день 15-25кг-200мг 26-35кг-300мг 36-45кг-400мг 500 мг  Внутрь 1  Курс 7-10 дней  
Кларитромицинж,вкКод АТХ: J01FA09 15мг/кг 1-2 г-125 мг  3-6 лет-250 мг  7-9 лет-375 мг  >10 лет-500 мг  1г  Внутрь 2
Джозамицинж,вк Код АТХ:J01FA07   40–50 мг/кг 1-3г Внутрь 2-3
Клиндамицинж,вкКод АТХ: J01FF01 20-40 мг\кг  1,8г-2,4г Внутрь 3-4
Доксициклинж,вкКод АТХ J01AA02 Детям с массой тела свыше 45 кг назначают в первый день лечения дозу из расчета 4 мг на 1 кг массы тела независимо от пути введения лекарства, а в последующие дни – из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела. Детям с массой тела более 45 кг  (с 12 лет) доксициклин назначают как взрослым 1 день-200 мг затем 100 мг один раз в сутки  Внутрь 1- 2
Ко-тримоксазолж,вкКод АТХ: J01EE01 6-10 мг\кг по триметоприму До 5мес 240 мг  6 мес-5лет-480 мг  6-12лет-480 –960 мг  Старше 12 лет -1920 мг  при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50% 320мг  по триметоприму 1600мг  по сульфометоксазо лу Внутрь 2-3
Рифампицинж * Код АТХ: J04AB02 10-20 мг/кг 0,6-1,2г  внутрь 2-4
Фузидовая кислота* Код АТХ J01XC01 40-60 мг/кг 2,25 г  внутрь 3

Примечание :*- при сохранении симптомов на фоне обычной терапии MSSA и для MRSA

Таблица 5. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Haemophilus influenzae

Антибиотик Суточные дозы для детей  Суточные дозы для взрослых Путь введения Кратность приема в день
  Амоксициллин+Кла вулановая кислотаж,вк (расчет по амоксициллину) Код АТХ: J01CR02 60-100 мг/кг    1,5-2 г  Внутрь 2-3
  Цефаклор Код АТХ:J01DC04 20-40 мг/кг До 1 года 375мг  1-7 лет 500 мг  >7лет 1,5 г  1.5г  Внутрь
  Цефуроксимж,вк Код  ATX:J01DC02   Цефуроксим аксетил   Цефуроксим натрия       20 -30 мг     150-  200мг/кг       0,5 – 1 г      3–9 г       Внутрь     В/в       2     3-4  
  Цефиксим Код ATX:J01DD08 8мг/кг 6мес-1год – 75мг 1-4 года-100мг 5-10 лет-200мг 11-12лет-300мг 400 мг  Внутрь 1-2
  Цефтриаксонж Код АТХ:J01DD04 50-80 мг/кг 4 г  В/в   1-2
  Цефотаксимж Код АТХ J01DA10 50-100 мг/кг 2-8 г В/в   2-4
  Азитромицинж,вк, 1 Код АТХ: J01FA10 >6мес-10мг/кгв день 15-25кг-200мг 26-35кг-300мг 36-45кг-400мг 500 мг  Внутрь 1  Курс 7-10 дней  
  Кларитромицинж,вк , 1 Код АТХ: J01FA09 15мг/кг 1-2 г-125 мг  3-6 лет-250 мг  7-9 лет-375 мг  >10 лет-500 мг  1г  Внутрь 2
  Доксициклинж,вкКод АТХ J01AA02 Дети старше 8 лет с массой тела до 45 кг назначают в первый день лечения дозу из расчета 4 мг на 1 кг массы тела независимо от пути введения лекарства, а в последующие дни – из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела. Детям с массой тела более 45 кг  (с 12 лет) доксициклин назначают как взрослым 1 день-200 мг затем 100 мг один раз в сутки  Внутрь 1- 2
  Хлорамфеникол Код АТХ J01BA01 50-100мг/кг 2-4г в  внутрь  

Примечание: *  в последние годы большинство штаммов Haemophilus influenzae  в России умеренно резистентны к азитромицину и кларитромицину (МАКМАХ, НИИАХ, http://map.antibiotic.ru). Применение этих антибиотиков возможно только в случае выявленной чувствительности возбудителя.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте P. aeruginosa

Назначается:

– при колонизации P. aeruginosa (первичная эрадикация),

– при обострении,

– при ОРЗ;

– базисная терапия хронической инфекции ( таблица 7).

  • Рекомендуется проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa, так как они увеличивают продолжительность жизни пациентов (128; 130; 131; 132; 133; 134). (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).
  • При ОРЗ назначается пероральная терапия в домашних условиях. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С)
  • Рекомендуется одновременное назначение 2–3 противомикробных препаратов из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости P. aeruginosa и способствует достижению максимального клинического эффекта. Наиболее часто применяют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколения (Табл. [U1] 7). (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С).

Таблица 6. Антибиотики, применяемые у больных МВ, при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa

Антибиотик Доза в сутки для детей  Суточные дозы для взрослых Путь введения Число приемов в день
Амикацинж Код АТХ: J01GB06 15-20 мг/кг 700-1000 мг В/в 1-2
Концентрация перед введением следующей дозы препарата < 3мг/л
ГентамицинжКод АТХ: S01AA11 Тобрамицинж Код АТХ: J01GB01 10 мг/кг 10мг\кг  В/в 1-2
  Пиковая концентрация в сыворотке крови через 1час после введения 3-4 дозы более 10мг\л, минимальная (перед введением следующей дозы препарата) < 1мг/л
Ципрофлоксацинж,вк * Код АТХ: J01MA02 15-40 мг/кг 1,5-2,25 г  внутрь 2-3
10 мг/кг 800 мг В/в 2
Цефтазидимж Код АТХ: J01DD02 150-250 мг/кг 6 –9 г В/в 2-3
Цефепимж Код АТХ:J01DD08 100-150 мг/кг 4-6 г В/в 2-3
Пиперациллин+Тазоб актам Код ATX: J01CR05 270-360 мг/кг 13,5 г В/в 3-4
Тикарциллин+Клавул ановая кислота Код АТХ: J01CR03   320-400 мг/кг   9-18 г В/в   4
Цефоперазон+Сульба ктамж Код АТХ: J01DD62 150-200 мг/кг В/в 2
Азлоциллин Код АТХ: J01CA09 300 мг/кг  15 г В/в 3-4
Азтреонам Код АТХ: J01DF01 150-250 мг/кг  В/в 4
Имипенем+Циластат инж Код АТХ: J01DH51   50-100 мг/кг в день по имипенему 2-4 г В/в 3-4
Меропенемж Код АТХ: J01DH02 60-120 мг/кг  3-6 г В/в 3
Колистиметат натрия Код ATX: J01XB01 50 тыс-75 тыс ЕД/кг  6 млн ЕД В/в 3

*Решение о применении лекарственного препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний принимается консилиумом специалистов с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного отделения (центра) консенсусом специалистов (в первый раз). В дальнейшем при хорошей переносимости прием препарата можно применять в амбулаторных условиях.

Комментарий: Вместе с тем проведение профилактических курсов антибактериальной терапии практически не сказывается на устойчивости штаммов микроорганизмов, но только при своевременной смене применяемых препаратов. 
При частых обострениях инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе следует увеличивать продолжительность курсов антибактериальной терапии до 3 недель и более, используя внутривенный способ введения, и (или) сокращать интервалы между курсами, и (или) между курсами принимать внутрь ципрофлоксацини ингаляционные антибиотики.

0

Автор публикации

не в сети 1 месяц

Юстас

Аватар 15
Комментарии: 7Публикации: 330Регистрация: 01-07-2019

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля