Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте Burkholderia cepacia complex

Рекомендуется при инфицировании немедленное терапевтическое вмешательство вследствие ее высокой вирулентности.  (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С).

Комментарий: Инфицирование Burkholderia cepacia complex достоверно ухудшает клиническое состояние больного и прогноз. Есть отдельные сообщения об успешной эрадикации некоторых изолятов Burkholderia cepacia complex c применением ранней агрессивной антибактериальной терапии до формирования хронической инфекции (120; 128).

Рекомендовано при выборе антибиотика, как при первичном высеве, так и для лечения обострения бронхолегочного процесса руководствоваться следующими принципами (120; 128):

1. Комбинация из трёх препаратов является более эффективной. Курс от 3 недель и более.
   1. Целесообразным является комбинация внутривенного и ингаляционного путей и/или перорального введения антибактериальных препаратов.
   1. Наибольшую активность in vitro сохраняют Цефтазидим, Пиперациллин+Тазобактам, Меропенем, Имипенем, Ко-тримоксазол и Тетрациклины.  В клинических исследованиях наиболее эффективны Меропенем, Тобрамицин, Ко-тримоксазол, Пиперацилин+Тазобактам, Доксициклин и Цефтазидим. Для оптимизации исходов «cepacia syndrome» рекомендуется обязательное включение в схему лечения Ко-тримоксазола. Эффективно применение трёхкомпонентной схемы в/венного введения Меропенема, Тобрамицина с Цефтазидимом в течение 2 -х недель и более (табл.10) 
   1. Эффективна длительная, от 3 до 12 недель, терапия пероральными препаратами Ко–тримаксозолом и /или Доксициклином и /или Хлорамфениколом (на фоне внутривенной терапии или после нее). При хронической инфекции Burkholderia cepacia complex рекомендуется прием таблетированных форм Ко-тримоксазола.
   1. Большинство микроорганизмов Burkholderia cepacia complex демонстрируют резистентность к антипсевдомонадным антибиотикам, включая природную резистентность к Колистиметату натрия и  Аминогликозидам. В то же время, накоплена информация об эффективности применения Тобрамицина.
   1. В ряде случаев при крайне тяжелом течении болезни допустимо сочетание двух β-лактамных антибиотиков (внутривенно и ингаляционно).
2. Для детей старше 12 лет и взрослых рекомендовано ингаляционное применение Тобрамицина, Меронема и Цефтазидима, предназначенных для внутривенного использования. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств С). 

Комментарий: об эрадикации Burkholderia cepacia complex можно судить только через год после последнего высева при условии, как минимум, трёх отрицательных бактериологических анализов мокроты, а также ПЦР – диагностики. В отношении больных, высевающих Burkholderia cepacia complex, проводится политика строжайшего инфекционного контроля и гигиенических мер. 

2.4.4 Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Achromobacter spp.

• При высеве из бронхиального секрета Achromobacter spp. рекомендовано соблюдение следующих правил антимикробной терапии:
• При первом высеве и/или связи его с обострением бронхолегочного процесса используют внутривенные антибиотики курсом 14-21 день. Назначается Колистиметат натрия на 3 месяца (внутривенная терапия и в ингаляциях), возможно в сочетании с пероральными антибиотиками. Можно использовать Амоксициллин+клавулановая кислота (или Ко-тримоксазол) в течение 1 месяца и ингаляции Колистиметата натрия в течение 3 месяцев. 
• При хронической инфекции используются длительно ингаляции Колистиметата натрия (1-я линия), при отсутствии эффекта назначают ингаляции Меропенема (2-я линия).
• Achromobacter spp характеризуется мультирезистентностью, способностью формировать  биофильм, что объясняет неудачи антибактериальной эрадикационной терапии микроорганизма при хронической инфекции.
• Согласно международным рекомендациям, для лечения обострений,  обусловленных Achromobacter spp, используют комбинацию двух антисинегнойных антибиотиков различных классов (табл. 10) (Сила рекомендации 2 уровень доказательств С)

Комментарий: роль Achromobacter spp при МВ окончательно не определена, в связи с чем, чёткой стратегии относительно сроков и объёма лечения не разработано. Повторный высев Achromobacter spp, сопровождающийся увеличением продукции специфических преципитирующих антител ассоциируется с более быстрым падением лёгочной функции, сопоставимым с таковым при хронической синегнойной инфекции и Burkholderia cepacia complex (к заболеванию предрасполагает иммунодефицит)

Таблица 8 – Антибиотики, применяемые при высеве Burkholderia cepacia complex, Achromobacter spp.

Название препарата	Суточная доза  дети	Суточная доза  Взрослые	Способ введения	Кратность введения
Цефтазидимж Код АТХ: J01DD02	300 мг/кг	9 – 12г	В/в	3
Цефтазидим * Код АТХ: J01DD02	В возрасте до 2 мес: 25– 50 мг/кг/сут, старше 2 мес — 50–100 мг/кг/сут	2 г	Ингаляции	2
Меропенемж Код АТХ: J01DH02	120 мг/кг	6г	В/в	3
Меропенем* Код АТХ: J01DH02	250 мг -500 мг	–	Ингаляции	2
Пиперациллин+Тазобактам Код ATX: J01CR05	400-500 мг/кг	13,5	В/в	3
Ко-тримоксазолж,вкКод АТХ: J01EE01	20мг/кг (по триметоприму)	2880мг	В/в и внутрь	3
Доксициклинж,вк (старше 12 лет) Код АТХ: A01AB22	100-200 мг	1 день-200 мг затем 100 мг	Внутрь	1
Хлорамфеникол Код АТХ: J01BA01	50-100 мг\кг	2 – 4 г	Внутрь В/в	3-4
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат*  Код АТХ: J01BA02	500 -1000 мг	1000мг	Ингаляции	2
Колистиметат натрия1  Код  АТХ: J01XB01	2-4 млн. ЕД	2 – 4 млн ЕД	Ингаляции

Примечание: 1 – для Achromobacter spp.

* Решение о применении препарата без учета возрастных ограничений или использовании не зарегистрированного в инструкции лекарственного средства способа введения, принимается консилиумом специалистов с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного стационара. В дальнейшем при хорошей переносимости прием препарата разрешен в амбулаторных условиях.

Источник.

1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей», 2016 http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_mv.pdf
2. Кондратьева Е.И., Каширская Н. Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»
   ООО «Компания БОРГЕС», 2016, 2015 с. 
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1605н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кистозном фиброзе (муковисцидозе)”  (Стандарт медицинской помощи больным муковисцидозом  http://www.zakonprost.ru/content/base/part/431701)
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХVIII, 2017. Под ред. А. Г. Чучалина, А. Л. Хохлова.