Антибактериальная терапия при высеве MRSA

(метициллин-резистентного стафилококка)

При первичном высеве MRSA у стабильных пациентов рекомендуется назначение в течение 1 месяца двух антибактериальных препаратов per os, чаще это комбинация рифампицина с фузидином натрия или ко-тримоксазолом.  При этом необходимо помнить о гепатотоксичности препаратов. Возможной альтернативой является использование ванкомицина ингаляционно (off label, по решению врачебной комиссии).

Комментарии: С учетом знаний о местах возможной колонизации MRSA (кожа, нос, ротоглотка), параллельно с медикаментозной терапией необходима местная обработка антисептиками в течение 5 дней и целый ряд профилактических мероприятий:

1) эндоназально мупироцин 2% («Бактробан») 2 раза в день,

2)обработка кожи хлоргексидина глюконатом 4% в течение 5 дней или еженедельно в течение 1 мес.,

3) полоскание полости рта в течение 2-х недель;

4) обработка поверхностей жилого помещения бактерицидными салфетками еженедельно в течение месяца;

5) ежедневная смена нательного белья,

6) стирка постельных принадлежностей, белья, полотенец в режиме высокой температуры еженедельно;

7) в начале эрадикационной терапии смена зубных щеток, расчесок, шариковых дезодорантов, губной помады.

8) Должны быть обследованы и санированы все члены семьи, а также домашние животные (кошки, собаки), в случае идентификации MRSA.

• При наличии признаков обострения следует рассмотреть ванкомицин и тейкопланин, активные в отношении MRSA антибиотики для внутривенного применения в течение 2-х недель.
• При их неэффективности следует рассмотреть линезолид, доступный, как для внутривенного применения, так и per os. Его биодоступность при применении через рот составляет 100%, так что внутривенная форма требуется далеко не всегда.

Комментарии: При применении линезолида необходимы:

1. мониторинг гемограммы;
2. при пролонгированных курсах (4 недели и более) линезолида рекомендуется назначение высоких доз пиридоксина (100 мг/сут);
3. регулярный офтальмологический контроль из-за рисков нейропатии зрительного нерва.
4. Решение о лечении хронической инфекции, обусловленной MRSA, инфекции основывается на клинических проявлениях заболевания лёгких, результатах функционального исследования.

Сила рекомендации 2 уровень доказательств С Таблица 9. Антибиотики, применяемые при высеве MRSA

Название препарата	Суточная доза дети	Суточная доза Взрослые	Способ введения	Кратность введения
Ко-тримоксазол Код АТХ: J01EE01	6-10 мг\кг по триметоприму До 5мес 240 мг 6 мес-5лет-480 мг 6-12лет-480 –960 мг Старше 12 лет -1920 мг	1920 мг	внутрь	2
Линезолид Код АТХ: J01XX08	До 12 лет: 20 мг/кг (максимально 600 мг) Старше 12 лет: 1200 мг	1200 мг	Внутрь, в/в	2
Фузидиевая кислота Код АТХ: J01XC01	40-60 мг/кг/сут <1 года: 15мг/кг 3 раза в день 1-4 года: 250 мг 3 раза в день 5-12 лет: 500 мг 3 раза в день > 12 лет: 750 мг 3 раза в день		внутрь	3
Рифампицин Код АТХ: J04AB02	20 мг/кг (максимально 600 1200 мг)	600-1200 мг	внутрь	2
Доксициклин Код АТХ: J01AA02	У пациентов старше 12 лет: 200 мг в первый день, далее 100 мг/сут	200 мг	внутрь	1
Ванкомицин Код АТХ: J01XA01	45 мг/кг	2 г	В/в	3-4
Тейкопланин Код АТХ: J01XA02	6-10 мг/кг	800 мг	В/в	1-2
Ванкомицин* Код АТХ: J01XA01	500 мг + 10 мл стерильной воды, к 5 мл полученной смеси добавить 5 мл NaCl 0,9% Для эрадикации в течение 5 дней Можно применять для лечения хронической инфекции		Ингаляционно С предварительной ингаляцией бронхолитика	2

Примечание:* Решение о применении препарата без учета возрастных ограничений или использовании не зарегистрированного в инструкции лекарственного средства способа введения, принимается консилиумом специалистов с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного стационара. В дальнейшем при хорошей переносимости прием препарата разрешен в амбулаторных условиях.

Источник.

1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей», 2016 http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_mv.pdf
2. Кондратьева Е.И., Каширская Н. Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»
   ООО «Компания БОРГЕС», 2016, 2015 с. 
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1605н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кистозном фиброзе (муковисцидозе)”  (Стандарт медицинской помощи больным муковисцидозом  http://www.zakonprost.ru/content/base/part/431701)
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХVIII, 2017. Под ред. А. Г. Чучалина, А. Л. Хохлова.